호흡기 세포융합 바이러스(RSV)는 유아와 어린아이에게 다양한 호흡기 질환을 일으킬 수 있습니다. 가장 흔하게는 감기와 같은 질병을 일으키지만 기관지염과 폐렴과 같은 하부 호흡기 감염을 일으킬 수도 있습니다.
Synagis®(Palivizumab)는 임신 주수와 특정 기저 질환을 기준으로 RSV에 대한 면역 예방의 혜택을 볼 가능성이 높은 고위험 영아와 어린아이에게 투여하도록 미국 소아과 학회(AAP)에서 권장하는 단일 클론 항체입니다. Palivizumab 15mg/kg은 RSV가 가장 많은 달인 11월부터 3월까지 한 달에 한 번 최대 5회 복용량으로 근육 내 투여합니다. Palivizumab은 RSV 질환 치료에 효과적이지 않습니다.
Synagis 정책 403-1120에 나열된 Alliance의 활용 기준은 현재 AAP 권장 사항을 따릅니다. Alliance는 Alliance의 Synagis 정책에 명시된 사용 조건을 충족하는 회원에게 Synagis를 적용합니다.
진료소에서 Synagis를 투여하려는 의료 제공자의 경우, 사전 승인 요청서와 함께 의학적 필요성 진술서를 제출해야 합니다.
이 지침은 미국 소아과 학회(AAP)의 권장 사항을 따릅니다.
| 진단 | |
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| RSV 시즌 시작 시 0~12개월
☐ 출생 시 임신 29주 0일 미만인 영아. ☐ 미숙아 만성폐질환(CLD)이 있는 미숙아는 임신 주수가 <32주 0일이고 출생 후 최소 28일 동안 21% 이상의 산소가 필요한 것으로 정의됩니다. ☐ 청색증 심장병이 있는 영아로서 울혈성 심부전을 조절하기 위한 약물을 투여받고 있으며 심장 수술 절차가 필요한 영아, 중등도에서 중증의 폐 고혈압이 있는 영아 등 혈역학적으로 심각한 선천적 심장병(CHD)이 있는 영아. ☐ 소아 심장 전문의가 유아의 청색증 심장 결함이 필요하다고 판단하는 경우. ☐ RSV 시즌에 심장 이식을 받는 영아. ☐ 신경근계 질환, 심각한 호흡기 질환 또는 선천적 이상이 있어 비효과적인 기침으로 인해 상기도에서 분비물을 제거하는 능력이 손상된 영아. ☐ RSV 시즌 동안 심각한 면역 저하가 있음. ☐ 낭포성 섬유증이 있고 미숙아 및/또는 영양실조의 만성 폐질환의 임상적 증거가 있는 영아. |
RSV 시즌이 시작되는 시점 12~<24개월
☐ 미숙아 만성폐질환(CLD)이 있는 미숙아로, 두 번째 RSV 시즌이 시작되기 전 6개월 동안 보충 산소, 만성 전신 코르티코스테로이드 또는 이뇨제 요법이 계속 필요했습니다. ☐ RSV 시즌 동안 심장 이식을 받는 어린이 ☐ RSV 시즌 동안 심각한 면역 저하가 있음. ☐ 낭포성 섬유증이 있고 심각한 폐질환 증상이 있거나 키에 비해 체중이 10 미만인 영아일 백분위수 |
| 투여량 | |
| ☐ NICU/병원 복용량이 환자에게 투여되었습니까? 예 아니요
☐ 첫 번째/다음 주사 예상 날짜 Synagis 15mg/kg IM 매월 11월부터 3월까지: 현재 체중에 따른 복용량 |
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제휴 승인
Alliance 사전 승인 양식을 팩스로 (831) 430-5851로 제출하십시오. 시리즈에는 단일 양식이 필요합니다. 양식에 영아 체중을 표시하십시오. 사무실에서 Synagis를 투여하는 제공자의 경우 Alliance 웹사이트, Pharmacy Page에서 찾을 수 있는 완성된 "의학적 필요성 진술" 양식도 제출하십시오. http://www.ccah-alliance.org/pharmacy.html.
Alliance Synagis 주문 및 청구 정보
사무실에서 Synagis를 투여하는 제공자의 경우 Alliance 전문 약국인 US Bioservices를 사용해야 합니다. CCAH 직원은 Synagis가 승인되면 US Bioservices에 알립니다.
US Bioservices 연락처: 전화 (888) 518-7246 및 팩스 (888) 418-7246. 위험에 처한 어린 영아를 돌봐주셔서 감사합니다.
Synagis 추천에 관한 질문이 있으시면 (831) 430-5952로 전화해 임상 약학 관리자인 Pharm D. Yasuno Sato에게 문의해 주십시오.
