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TotalCare Grievance Form

TotalCare will acknowledge receipt of your complaint or appeal in writing within five (5) calendar days, and respond to your complaint or appeal in writing within thirty (30) calendar days.

메모: This form is for use by TotalCare members only. All fields are mandatory.

별표가 있는 필드(*)이 필요합니다.

가족이나 친구의 도움을 받아 불만 사항을 접수할 수 있습니다.

The State Office of the Ombudsman will help TotalCare members who are having problems with their health plan. You can call them toll free at (888) 452-8609.

주정부 공청회를 요청할 권리

If you have filed an appeal with TotalCare and received an appeal resolution letter, or if TotalCare did not resolve or respond to your appeal according to the timelines outlined above, you can ask for a State Hearing. You must ask for the hearing within 120 days from the date of receiving TotalCare’s appeal resolution letter.

캘리포니아 사회복지부(DSS)에 1(800) 952-5253(청각 및 언어 장애가 있는 경우 TDD 1(800) 952-8349)번으로 전화하여 청문회를 원한다고 말씀하십시오. 또한 귀하가 거주하는 카운티의 다음 사무소에 연락하여 우편, 전화 또는 직접 방문하여 주 공정 공청회를 요청할 수도 있습니다.

복지부
1000 에멜린 스트리트
사서함 1320
산타 크루즈, CA 95061
(831) 454-4117

몬터레이 카운티 사회 및 고용 서비스부
수신: 공정한 청문관
1000 S. 메인 스트리트, 스위트 208
살리나스, CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

머세드 카운티 복지국
수신: 청각 코디네이터
2115 W. 옷장 애비뉴
머세드, CA 95341
(209) 385-3000

If you feel TotalCare or a health care provider has not respected your privacy, you have the right to file a complaint with the Department of Health and Human Services at any time by contacting:

보건 복지부
민권 사무국
200 인디펜던스 애비뉴 SW
HHH 빌딩 509F호실
워싱턴 DC, 20201

Un miembro de su familia o una amistad puede ayudarle con su queja.

La Oficina Estatal del Mediador ayudará a los miembros de TotalCare que tienen problemas con su plan médico. Puede llamarlos sin cargos al (888) 452-8609

Su Derecho a Solicitar una Audiencia Estatal Imparcial

Si presentó una apelación con TotalCare y recibió una carta de resolución de la apelación, o si TotalCare no resolvió o respondió su apelación de acuerdo con los plazos que se mencionaron anteriormente, puede solicitar una Audiencia Estatal. Debe solicitar la audiencia durante 120 días a partir de la fecha en que haya recibido la carta de resolución de la apelación de TotalCare. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California (Department of Social Services; DSS, por sus siglas en inglés) al 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349) para las personas con dificultades de audición o del habla) y dígales que desea una audiencia. También puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial por correo, teléfono o en persona comunicándose con las oficinas siguientes en el condado en el que usted reside:

복지부
1000 에멜린 스트리트
사서함 1320
산타 크루즈, CA 95061
(831) 454-4117

몬터레이 카운티 사회 및 고용 서비스부
수신: 공정한 청문관
1000 S. 메인 스트리트, 스위트 208
살리나스, CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

머세드 카운티 복지국
수신: 청각 코디네이터
2115 W. 옷장 애비뉴
머세드, CA 95341
(209) 385-3000

Usted tiene derecho de Presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos en cualquier momento si 고려 사항은 기밀 유지가 아니더라도 응답할 수 있습니다. 다음과 같은 통신 내용을 제시하세요.

보건 복지부
민권 사무국
200 인디펜던스 애비뉴 SW
HHH 빌딩 509F호실
워싱턴 DC, 20201

Koj hais tau ib tus neeg nyob hauv koj tsev neeg lossis ib tus phoojywg pab koj qhia peb txoj koj qhov kev tsis txaus siab los tau thiab.

Lub 주 옴부즈맨 사무실 pab daws cov teebmeem txog kev khomob. Lub chaw ua haujlwm no yuav pab cov tswvcuab uas muaj teebmeem nrog lawv txoj kev npaj khomob. Hu dawb rau lawv ntawm (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Uas Koj Muaj los Thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees

Yog hais tias koj tau ua ib qho kev hais kev tsis txaus siab nrog lub TotalCare thiab koj tau txais daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab, los yog lub TotalCare tsis tau txiav txim lossis teb tuaj rau koj qhov kev thov rov hais kev tsis txaus siab raws li cov sijhawm sau saum toj, koj tuaj yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Nees. Koj yuav tsum thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub txij hnub tim uas koj tau txais lub TotalCare daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab. Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Muab Kev Pab Rau Cov Pej Xeem (California Department of Social Services; DSS, raws li sau hauv lus Askiv) ntawm 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349 rau cov neeg tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau) los thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees. Koj kuj ua ntawv xa tuaj, hu ntawm xov tooj, lossis tuaj tim ntsej tim muag thaum koj tau hu rau lub chav haujlwm uas nyob hauv koj lub cheeb nroog los thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees.

머세드 카운티 복지국
수신: 청각 코디네이터
2115 W. 옷장 애비뉴
머세드, CA 95341
(209) 385-3000

Yog koj pom tias lub TotalCare lossis koj tus kws khomob tsis ceev koj tej ntaub ntawv khomob zoo, koj tseem sau tau ntawv mus hais kev tsis txaus siab ntawm: