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메디칼 회원 이의 신청 및 불만 접수 양식

연맹은 역일 기준으로 5일 이내에 귀하의 불만 사항이나 항소를 서면으로 접수했음을 인정하고, 역일 기준으로 30일 이내에 불만 사항이나 항소에 대해 서면으로 답변할 것입니다.

메모: 이 양식은 Alliance Medi-Cal 회원만 사용할 수 있습니다. 모든 필드는 필수입니다.

별표가 있는 필드(*)이 필요합니다.

가족이나 친구의 도움을 받아 불만 사항을 접수할 수 있습니다.

주 옴부즈맨 사무국은 건강 플랜에 문제가 있는 Medi-Cal 회원을 도와줄 것입니다. 무료 전화번호는 (888) 452-8609입니다.

주정부 공청회를 요청할 권리

귀하가 연합에 항소를 제출하고 항소 해결 편지를 받았거나 연합이 위에 설명된 일정에 따라 귀하의 항소를 해결하거나 응답하지 않은 경우 주정부 청문회를 요청할 수 있습니다. 귀하는 동맹의 항소 해결 편지를 받은 날로부터 120일 이내에 청문회를 요청해야 합니다.

캘리포니아 사회복지부(DSS)에 1(800) 952-5253(청각 및 언어 장애가 있는 경우 TDD 1(800) 952-8349)번으로 전화하여 청문회를 원한다고 말씀하십시오. 또한 귀하가 거주하는 카운티의 다음 사무소에 연락하여 우편, 전화 또는 직접 방문하여 주 공정 공청회를 요청할 수도 있습니다.

복지부
1000 에멜린 스트리트
사서함 1320
산타 크루즈, CA 95061
(831) 454-4117

몬터레이 카운티 사회 및 고용 서비스부
수신: 공정한 청문관
1000 S. 메인 스트리트, 스위트 208
살리나스, CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

머세드 카운티 복지국
수신: 청각 코디네이터
2115 W. 옷장 애비뉴
머세드, CA 95341
(209) 385-3000

Alliance나 의료 서비스 제공자가 귀하의 개인 정보를 존중하지 않는다고 생각하는 경우, 귀하는 언제든지 다음 연락처로 보건 복지부에 불만 사항을 제기할 권리가 있습니다.

보건 복지부
민권 사무국
200 인디펜던스 애비뉴 SW
HHH 빌딩 509F호실
워싱턴 DC, 20201

Un miembro de su familia o una amistad puede ayudarle con su queja.

La Oficina Estatal del Mediador ayudará는 Medi-Cal 계획에 문제가 있습니다. 푸에데 라마를로스 신 카고스 알 (888) 452-8609

Su Derecho a Solicitar una Audiencia Estatal Imparcial

Si는 Alianza y recibió una carta de resolución de la apelación을 제시합니다. 또는 Alianza no resolvió 또는 responseió su apelación de acuerdo con los plazos que se mencionaron anteriormente, puede solicitar una Audiencia Estatal. Debe solicitar la audiencia durante 120 días a partir de la fecha en que haya recibid la carta de resolución de la apelación de la Alianza. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California(사회복지부, DSS, por sus siglas en inglés) al 1-800-952-5253(TDD 1-800-952-8349) para las personas con dificultades de audición o del habla) y dígales que desea una audiencia. También puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial por correo, teléfono o en persona comunicándose con las oficinas siguientes en el condado en el queustedresident:

복지부
1000 에멜린 스트리트
사서함 1320
산타 크루즈, CA 95061
(831) 454-4117

몬터레이 카운티 사회 및 고용 서비스부
수신: 공정한 청문관
1000 S. 메인 스트리트, 스위트 208
살리나스, CA 93901
831-755-4472
866-323-1953

머세드 카운티 복지국
수신: 청각 코디네이터
2115 W. 옷장 애비뉴
머세드, CA 95341
(209) 385-3000

Usted tiene derecho de Presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos en cualquier momento si 고려 사항은 기밀 유지가 아니더라도 응답할 수 있습니다. 다음과 같은 통신 내용을 제시하세요.

보건 복지부
민권 사무국
200 인디펜던스 애비뉴 SW
HHH 빌딩 509F호실
워싱턴 DC, 20201

Koj hais tau ib tus neeg nyob hauv koj tsev neeg lossis ib tus phoojywg pab koj qhia peb txoj koj qhov kev tsis txaus siab los tau thiab.

Lub 주 옴부즈맨 사무실 pab daws cov teebmeem txog kev khomob. Lub chaw ua haujlwm no yuav pab cov tswvcuab uas muaj teebmeem nrog lawv txoj kev npaj khomob. Hu dawb rau lawv ntawm (888) 452-8609.

Koj Txoj Cai Uas Koj Muaj los Thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees

Yog hais tias koj tau ua ib qho kev hais kev tsis txaus siab nrog lub Alliance thiab koj tau txais daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus siab, los yog lub Alliance tsis tau txiav txim lossis teb 투아즈 라우 코즈 코브 kev thov rov hais kev tsis txaus siab raws li cov sijhawm sau saum toj, koj tuaj yeem thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Nees. Koj yuav tsum thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees rau lub sijhawm uas tsis pub dhau 120 hnub txij hnub tim uas koj tau txais lub Alliance daim ntawv ceeb toom txog kev thov rov hais qhov kev tsis txaus b. Koj tuaj yeem hu rau California Lub Tuam Tsev Muab Kev Pab Rau Cov Pej Xeem (캘리포니아 사회복지부, DSS, raws li sau hauv lus Askiv) ntawm 1-800-952-5253 (TDD 1-800-952-8349 rau cov neeg tsis hnov lus lossis hais lus tsis tau) los thov rau ib qho kev mus hais kev ncaj ncees. Koj kuj ua ntawv xa tuaj, hu ntawm xov tooj, lossis tuaj tim ntsej tim muag thaum koj tau hu rau lub chav haujlwm uas nyob hauv koj lub cheeb nroog los thov rau ib qho Kev Mus Hais Kev Ncaj Ncees.

머세드 카운티 복지국
수신: 청각 코디네이터
2115 W. 옷장 애비뉴
머세드, CA 95341
(209) 385-3000

Yog koj pom tias lub Alliance lossis koj tus kws khomob tsis ceev koj tej ntaub ntawv khomob Zoo, koj tseem sau tau ntawv mus hais kev tsis txaus siab ntawm: