호흡기 세포융합 바이러스(RSV)는 유아와 어린아이에게 다양한 호흡기 질환을 일으킬 수 있습니다. 가장 흔하게는 감기와 같은 질병을 일으키지만 기관지염과 폐렴과 같은 하부 호흡기 감염을 일으킬 수도 있습니다.
팔리비주맙(Synagis)은 미국 소아과 학회(AAP)에서 권장하는 단일클론 항체입니다. 임신 주수와 특정 기저 질환을 기준으로 고위험 영아와 어린아이에게 권장됩니다.
팔리비주맙 15mg/kg은 RSV가 가장 많은 달인 11월부터 3월까지 한 달에 한 번, 최대 5회 복용량으로 근육 내 투여합니다. 팔리비주맙은 RSV 질환 치료에 효과적이지 않습니다.
얼라이언스의 활용 기준은 현재 AAP 권장 사항을 따릅니다. 얼라이언스는 다음에 명시된 요구 사항을 충족하는 회원에게 팔리비주맙을 보장합니다. 우리의 건강 정책.
참고사항: nirsevimab(Beyfortus)의 경우, 당사의 정책을 참조하세요.
| 팔리비주맙(Synagis) 사용 조건 | |
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RSV 시즌 시작 시 생후 0~12개월
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RSV 시즌 시작 시 12개월 ~ <24개월
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고위험 영아에게 팔리비주맙과 니르세비맙을 투여할 때의 고려사항
- 니르세비맙을 투여한 후에는 같은 계절에 팔리비주맙을 투여해서는 안 됩니다.
- 시즌 초기에 팔리비주맙을 투여하고 5회 미만의 복용량을 투여한 경우:
- 유아는 니르세비맙을 한 번 투여받아야 합니다.
- 더 이상 팔리비주맙을 투여해서는 안 됩니다.
- 팔리비주맙에 대한 보호는 30일 후에 약해지므로, 가능하다면 니르세비맙은 마지막 팔리비주맙 투여 후 30일 이내에 투여해야 합니다. 팔리비주맙의 마지막 투여와 니르세비맙의 투여 사이에 최소 간격은 없습니다.
- 1시즌에 팔리비주맙을 투여했고 2시즌에 RSV 예방 접종을 받을 수 있는 아동의 경우, 아동은 2시즌에 니르세비맙을 투여받아야 합니다(가능한 경우). 니르세비맙을 사용할 수 없는 경우, AAP에서 이전에 권장한 대로 팔리비주맙을 투여해야 합니다.
팔리비주맙에 대한 연합 승인은 의료 청구로 청구됨
HCPCS 코드 또는 "구매 및 청구"를 사용하여 의료 청구로 Alliance에 청구하려는 공급자의 경우:
- 사전 승인 요청을 제출합니다. 이 요청은 다음을 통해 제출할 수 있습니다. 제휴 제공업체 포털 또는 팩스번호 831-430-5851로 보내주세요.
- 제출 시나지스 의학적 필요성 진술서 양식.
팔리비주맙에 대한 Medi-Cal Rx 승인이 약국 청구로 청구됨
약국에서 처방전을 채우는 것은 Alliance가 아닌 Medi-Cal Rx에서 보장합니다. 청구 및 사전 승인 요청에 대한 자세한 내용은 다음을 참조하십시오. Medi-Cal Rx 웹사이트.
어린 위험 영아를 돌봐주셔서 감사합니다. 팔리비주맙 권장 사항에 대한 질문이 있으시면 Alliance Pharmacy Department(831-430-5507)로 전화해 주세요.
