Solicitud de un representante personal

Llene este formulario para solicitar un representante personal. Puede elegir un representante personal para que tome decisiones sobre su cuidado de salud en su nombre. Esta persona tendrá acceso a toda su información personal de salud. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros al 800-700-3874, ext. 5505.

Lea las instrucciones sobre cómo descargar y llenar un formulario.

Abrir Formulario de Solicitud de un Representante Personal