Yêu cầu đại diện cá nhân

Điền vào mẫu này để yêu cầu một đại diện cá nhân. Bạn có thể chọn một người đại diện cá nhân để thay mặt bạn đưa ra các quyết định về chăm sóc sức khỏe. Người này sẽ có quyền truy cập vào tất cả thông tin sức khỏe cá nhân của bạn. Nếu bạn có thắc mắc, hãy liên hệ với Dịch vụ Thành viên theo số 800-700-3874, ext. 5505.

Đọc hướng dẫn về cách tải xuống và điền vào biểu mẫu.

Mở mẫu yêu cầu đại diện cá nhân