计划全因再入院提示表

奖励将在第 4 季度结束后按年度支付。有关更多信息，请参阅 CBI 技术规格.

这是一个相反的衡量标准：较低的再入院率可以获得更多的 CBI 积分。

• 在测量年度内任何时候处于临终关怀状态或使用临终关怀服务的成员。
• 在测量年份内任何时候死亡的成员（仅限 CBI 2024）。
• 出院申请中主要诊断为妊娠或围产期疾病的会员。
• 计划招生与以下相关：
  • 维持化疗的主要诊断。
  • 康复的主要诊断。
  • 器官移植（肾脏、骨髓、器官和自体胰腺细胞的引入）。
  • 没有主要急性诊断的潜在计划手术（例如：冠状动脉搭桥手术、上肢引流和腰骶关节融合）。

根据《家庭实践杂志》的报道，导致再入院的常见因素有：

• 感觉还没有做好出院的准备。
• 日常活动困难。
• 难以获取出院药物。
• 难以坚持服用出院药物。
• 缺乏社会支持。¹

医疗保健研究与质量机构的研究结果还表明，黑人和西班牙裔患者的潜在可避免再入院率高于白人患者。有几个因素可能导致再入院率的差异，包括：

• 语言障碍和口译员的获取
• 健康素养
• 文化能力合格的患者教育
• 健康的社会决定因素
• 精神健康
• 合并症²

1. 医疗保健改进研究所。（nd）。问我 3 个：有益于健康的好问题。检索自 http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Ask-Me-3-Good-Questions-for-Your-Good-Health.aspx
2. 医疗保险和医疗补助服务中心少数民族健康办公室 (CMS OMH)。减少再入院差异的指南。2018 年 8 月修订。摘自 https://www.cms.gov/about-cms/agency-information/omh/downloads/omh_readmissions_guide.pdf

教育所有成员：

• 出院后，请致电其 PCP 办公室进行随访预约。
• 使用 联盟护士咨询热线：1 (844) 971-8907 – 每年 365 天、每周 7 天、每天 24 小时向所有联盟成员开放
• 利用 问我 3® 在访问期间 鼓励会员向其服务提供商询问三个具体问题，以更好地了解他们的健康状况以及他们需要做些什么才能保持健康。

1. 我的主要问题是什么？
2. 我需要做什么？
3. 为什么我这样做很重要？³

指派诊所工作人员执行以下任务：

• 监控 提供商门户 关联成员住院入院 报告 作为追踪最近入院的相关成员的工具。
• 联系最近出院的成员 住院护理结束后，将患者送至医院进行随访。这也可以通过远程医疗访问完成，并将计入出院后护理 CBI 指标。
• 利用随访对患者进行教育 了解其诊断和药物，并评估患者对出院计划和药物的理解程度。成功的技术包括使用 回授法 以提高患者的理解和依从性。
• 出院后几天与患者联系 访问以重申护理计划并与会员进行登记。出院后电话随访已被证明可以减少医院再入院率，并且在出院日期越近越有效。
• 追踪并了解诊所中最脆弱的患者趋势。 在重新入院之前，尝试多次向最脆弱的人伸出援手。对于重新入院风险较高的成员，提供：
  • 药物调和。
  • 对会员和护理人员进行自我管理培训（帮助会员确定何时处理急性恶化情况或何时及时寻求 PCP 的护理）。
• 推荐联盟成员至护理管理服务， 包括 复杂病例管理和护理协调，请致电案件管理 (800) 700-3874 分机 5512.
• 参考 联盟成员 增强护理管理 (ECM) 服务和社区支持 通过联盟供应商门户， 我们网站上的在线推荐或致电 831-430-5512.
• 参考 联盟成员通过以下方式获得行为健康服务 Carelon 行为健康初级保健提供者转诊表.
• 向联盟成员推荐疾病管理和健康教育计划 使用 健康计划推荐表. 如有任何疑问，请致电 联盟健康教育热线 在 (800) 700-3874 分机 5580.
• 向有交通困难的联盟成员推荐 联盟交通协调员，电话：1-800-700-3874 分机 5577；此项服务不涵盖非医疗地点或非医疗必要的预约。
• 推荐英语水平有限 (LEP) 的联盟成员 或因听障或听力障碍而无法使用电话或面对面翻译服务的人。
  • 口译服务提供商快速参考指南
• 利用“5 个为什么”从会员那里获得见解，了解他们来医院的原因。例如，采访可能会发现，一名会员没有服药，这导致她再次住院。
  • 她为什么不吃药？因为她没有药，所以她不吃药。
  • 为什么？她没有去药房取药。
  • 为什么？她没有交通工具去药房。继续询问，直到你找到你的团队可以解决的机会⁴.

3. White, MD, B.、Carney, PhD, P.、Flynn, MD, J.、Fields, MD, MHA, S. 和家庭医学系。（2014 年 2 月）。通过初级保健实践转型减少医院再入院率。摘自 https://www.mdedge.com/jfponline/article/80074/practice-management/reducing-hospital-readmissions-through-primary-care

4. 设计和提供全人过渡护理。内容最后审核日期为 2017 年 6 月。医疗保健研究与质量机构，马里兰州罗克维尔。 https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/guide/index.html