会员重新分配申请表
填写此表格，申请将联盟成员重新分配给新的初级保健提供者 (PCP)。此表格仅适用于 链接联盟成员.
申请重新分配会员的程序
- 确保您有适当的理由来请求重新分配成员。
适当的理由 请求重新分配成员包括：- 会员欺诈
- 请求非医疗必需药物
- 违反药物管理协议
- 辱骂或破坏性行为
- 无效关系
- 不遵守病例管理——会员拒绝遵守病例管理或您建议的治疗，从而危害其健康或严重加重病情。
- 未能遵守预约安排 - 要求：
- 12个月内发生三次故障（请列出具体日期）。
- 办公室真诚努力联系和提醒患者，并通过病历或书面办公程序记录努力。
- 如果合适，对其他因素进行叙述性描述。
不适当的理由 请求重新分配包括：
- 对服务提供者或工作人员有轻微的破坏性行为或言语不当行为。
- 会员不同意医疗服务提供者推荐的治疗方案，但这种不同意不会危害会员的健康或显著加重病情。会员有权拒绝治疗并获得第二意见
- 该会员已针对提供商或提供商办公室工作人员提出投诉。
- 向会员发送书面通知。
发送书面通知的目的是告知会员您正在采取必要步骤，开始与联盟的重新分配流程。您必须为想要重新分配的每位会员发送一封信函（重新分配一个家庭中的一个人并不会自动重新分配整个家庭）。您可以在联盟提供商网站的表单库的提供商服务部分找到发送给会员的信件样本，网址为
www.ccah- alliance.org/formlibrary.html。这些样本有英语、西班牙语和苗语版本。 - 填写会员重新分配申请表。
您必须为想要重新分配的每位成员填写“成员重新分配申请表”（重新分配家庭中的一名成员并不会自动重新分配整个家庭）。该表格旨在让您对导致您提出请求的事件进行叙述性描述。请务必提供具体信息（例如，错过预约的日期或患者虐待行为的解释、药物管理协议的副本）以及您为纠正患者问题所做的努力。如果没有关于导致请求的情况的具体信息和/或文件，您的请求可能会被延迟或拒绝。 - 将“会员重新分配请求”表格发送至提供商服务部。
协助会员重新分配请求是联盟的提供商服务部门的职责。请将会员重新分配请求表连同致会员的信件副本一起发送至：提供商服务部门
加州中部健康联盟
1600 Green Hills Road，101 室
Scotts Valley, CA 95066 或传真至提供商服务部 (831) 430-5857 - 联盟如何处理该请求？
处理您的请求涉及以下步骤：- 审查会员重新分配申请表的完整性、准确性和适当细节
- 记录成员对事件的描述
- 医务主任审查并决定批准、推迟或拒绝请求
- 以口头或书面形式通知请求提供者
- 会员通知
- 等待请求结果时该做什么？
会员将保持与您的诊所的联系，直到联盟批准该请求。如果请求获得批准，会员将保持联系，直到通知您批准的信函中指定的生效日期。会员将保持与您的诊所的联系，直到联盟口头或书面指定的生效日期。在此日期之前，您需要亲自提供护理或将会员转介给其他提供者，以确保获得护理。确保获得护理包括为会员开具或开具任何医疗必需通知的补充处方。此外，您有责任授权会员在重新分配生效日期之前可能需要的任何专科护理服务。 - 如果获得批准，请求何时生效？
如果您的请求获得批准，重新分配的生效日期通常是联盟批准并处理您的请求后的次月第一天。但是，联盟可能会确定一个较晚的生效日期，以便有足够的时间进行内部处理并联系会员，以便他/她可以选择另一个初级保健提供者。
如果您对重新分配流程有任何疑问，请致电 (800) 700-3874 分机 5504 联系提供商服务代表。
重要提示：联盟对州和联邦监管机构负责，以确保医生不会不恰当地终止对患者的护理。如果联盟成员认为自己受到不公平对待，他们有权提出投诉。
