呼吸道合胞病毒 (RSV) 可导致婴幼儿患上多种呼吸道疾病。它最常导致类似感冒的疾病，但也可能导致下呼吸道感染，如细支气管炎和肺炎。
帕利珠单抗（Synagis）是美国儿科学会（AAP）推荐的单克隆抗体。根据胎龄和某些潜在疾病，建议用于高风险的婴幼儿。
帕利珠单抗 15mg/kg 每月肌肉注射一次，从 11 月到 3 月（RSV 感染高峰期）最多注射五剂。帕利珠单抗对治疗 RSV 疾病无效。
联盟的使用标准遵循当前的 AAP 建议。联盟将为符合以下要求的成员提供帕利珠单抗： 我们的健康政策。
请注意：对于 nirsevimab (Beyfortus)， 查看我们的政策。
| 使用帕利珠单抗（Synagis）的条件 | |
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呼吸道合胞病毒 (RSV) 流行季节开始时年龄为 0 至 12 个月
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呼吸道合胞病毒 (RSV) 流行季节开始时年龄为 12 至 <24 个月
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对高危婴儿使用帕利珠单抗与尼瑞昔单抗时的注意事项
- 如果使用了 nirsevimab，则该季节晚些时候不应再使用帕利珠单抗。
- 如果最初在该季节使用帕利珠单抗，并且剂量少于五剂：
- 婴儿应接受一剂 nirsevimab。
- 不应再给予帕利珠单抗。
- 由于帕利珠单抗的保护作用在 30 天后会减弱，因此应尽可能在最后一次帕利珠单抗给药后不晚于 30 天内给予 nirsevimab。帕利珠单抗的最后一次给药和 nirsevimab 的给药之间没有最小间隔。
- 如果在第一季使用过帕利珠单抗，且孩子在第二季符合 RSV 预防条件，则应在第二季接受 nirsevimab 治疗（如可用）。如果没有 nirsevimab，应按照 AAP 先前的建议使用帕利珠单抗。
联盟对帕利珠单抗的授权被标为医疗索赔
对于希望使用 HCPCS 代码或“购买并计费”作为医疗索赔向联盟收费的提供商，请：
- 提交事先授权请求。您可以通过 联盟供应商门户 或传真至831-430-5851。
- 提交 Synagis 医疗必要性声明表。
Medi-Cal Rx 授权将帕利珠单抗作为药房索赔
在药房配药的处方由 Medi-Cal Rx 承保，而不是联盟。有关账单和事先授权请求的更多信息，请参阅 Medi-Cal Rx 网站。
感谢您照顾处于危险中的幼小婴儿。如果您对帕利珠单抗建议有任何疑问，请致电联盟药房部 831-430-5507。
