呼吸道合胞病毒 (RSV) 可导致婴幼儿患上多种呼吸道疾病。它最常导致类似感冒的疾病，但也可能导致下呼吸道感染，如细支气管炎和肺炎。我们讨论了 如何应对呼吸道合胞病毒感染病例的增加 在上一期《提供者文摘》的一篇文章中，我们正在跟进有关帕利珠单抗的一些细节。
帕利珠单抗（Synagis®）是美国儿科学会 (AAP) 推荐的一种单克隆抗体。根据胎龄和某些潜在疾病，建议对可能从 RSV 免疫预防中获益的高危婴儿和幼儿使用这种药物。
帕利珠单抗 15mg/kg 每月肌肉注射一次，从 11 月到 3 月（RSV 感染高峰期）最多注射五剂。帕利珠单抗对治疗 RSV 疾病无效。
联盟的使用标准列于 政策 403-1120 遵循当前 AAP 建议。联盟将为符合政策中概述的使用条件的成员提供 Synagis 服务。
请注意： 有关 nirsevimab (Beyfortus) 及其纳入儿童疫苗 (VFC) 计划的信息将稍后提供。
| 诊断 | |
| 呼吸道合胞病毒 (RSV) 流行季节开始时年龄为 0-12 个月
☐ 婴儿出生时妊娠周数少于 29 周，出生时妊娠天数为 0 天。 ☐ 患有慢性肺病 (CLD) 的早产儿，定义为胎龄 <32 周，0 天，且出生后至少前 28 天需要 >21% 氧气。 ☐ 患有血流动力学显著的先天性心脏病 (CHD) 的婴儿，例如患有无发绀型心脏病的婴儿，他们正在接受药物控制充血性心力衰竭并需要进行心脏外科手术，以及患有中度至重度肺动脉高压的婴儿。 ☐ 如果婴儿的儿科心脏病专家认为有必要，则婴儿患有发绀型心脏缺陷。 ☐ 在呼吸道合胞病毒 (RSV) 季节接受心脏移植的婴儿。 ☐ 患有神经肌肉疾病、严重呼吸道疾病或先天性异常的婴儿，由于咳嗽无效而导致清除上呼吸道分泌物的能力受损。 ☐ 在呼吸道合胞病毒 (RSV) 流行季节，婴儿的免疫功能严重受损。 ☐ 患有囊性纤维化和早产慢性肺病和/或营养不良的婴儿。 |
呼吸道合胞病毒 (RSV) 流行季节开始时年龄为 12 – <24 个月
☐ 患有早产慢性肺病 (CLD) 的早产儿，在第二个 RSV 季节开始前的 6 个月内继续需要补充氧气、慢性全身皮质类固醇或利尿剂治疗。 ☐ 在呼吸道合胞病毒 (RSV) 季节接受心脏移植的儿童。 ☐ 在呼吸道合胞病毒 (RSV) 流行季节，儿童的免疫功能严重受损。 ☐ 患有囊性纤维化和严重肺部疾病表现或身长体重<10日 百分位。 |
| 剂量 | |
| 患者是否接受过 NICU/医院剂量的治疗？ ☐ 是 ☐ 否
第一次/下一次注射的预计日期 ____________________________ Synagis 15mg/kg 肌肉注射，每月 11 月至 3 月（剂量基于当前体重）：_____ |
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联盟对 Synagis 的授权被列为医疗索赔
对于希望使用 HCPCS 代码或“购买并开具账单”向联盟收取医疗费用的提供商，请通过联盟提交事先授权请求 提供商门户 或传真至 831-430-5851。 Synagis 医疗必要性声明表 需要与事先授权请求一起提交。
Synagis 的 Medi-Cal Rx 授权被计入药房索赔
在药房配药的处方由 Medi-Cal Rx 承保，而不是联盟承保。有关账单和事先授权请求的更多信息，请参阅 Medi-Cal Rx 网站.
感谢您照顾年幼、处于危险中的婴儿。如果您对 Synagis 的建议有任何疑问，请致电联盟药房部，电话：831-430-5507。
