Hilingin ang iyong HEDIS Provider Performance Report ngayon!
Available na ngayon ang Mga Ulat sa Pagganap ng Provider ng HEDIS. Ang mga ulat na ito ay nagpapakita ng mga resulta ng pangangalaga sa antas ng klinika sa 2021.
Kasama sa Iyong Ulat sa Pagganap ng Provider ang data na makakatulong sa mas mahusay na paghahanda sa iyong klinika upang masuri at isara ang mga kakulangan sa pangangalaga ng pasyente sa 2022 at 2023, kabilang ang:
- Bilang ng mga karapat-dapat na miyembro ayon sa sukat ng pagganap.
- Bilang ng mga miyembro na nakatanggap ng serbisyo.
- Ang rate ng pagsunod para sa mga naka-link na miyembro ng iyong site.
- Ang pinagsamang rate ng pagsunod para sa lahat ng provider ng Alliance.
- NCQA 50th percentile, isang pambansang kinikilalang minimum na benchmark na threshold ng pagganap.
- NCQA 90th percentile, isang kinikilalang bansa na may mataas na pagganap na benchmark na threshold.
Tandaan: Ang mga ulat ay batay sa mga kinakailangan ng HEDIS. Mag-iiba ang mga rate sa mga ulat ng CBI.
Upang hilingin ang iyong ulat sa pagganap, mag-email sa Departamento ng Pagpapahusay ng Kalidad ng Alliance sa [email protected].
2022-2023 Mga alituntunin sa awtorisasyon ng Synagis® (palivizumab).
Ang respiratory syncytial virus (RSV) ay maaaring magdulot ng iba't ibang mga sakit sa paghinga sa mga sanggol at maliliit na bata. Ito ay kadalasang nagiging sanhi ng karamdamang tulad ng sipon, ngunit maaari ding maging sanhi ng mga impeksyon sa mas mababang respiratoryo tulad ng bronchiolitis at pneumonia.
Ang Synagis® (palivizumab) ay isang monoclonal antibody na inirerekomenda ng American Academy of Pediatrics (AAP). Inirerekomenda na ibigay sa mga high-risk na sanggol at maliliit na bata na malamang na makinabang mula sa immunoprophylaxis para sa RSV, batay sa edad ng gestational at ilang mga pinagbabatayan na kondisyon. Ang Palivizumab 15mg/kg ay pinangangasiwaan ng intramuscularly isang beses bawat buwan para sa maximum na limang dosis sa mga peak na buwan ng RSV. Ang Palivizumab ay hindi epektibo para sa paggamot ng RSV disease.
Na-update na gabay ang AAP
In-update ng AAP ang patnubay nito para sa paggamit ng palivizumab prophylaxis upang maiwasan ang pag-ospital mula sa matinding impeksyon sa RSV sa panahon ng 2022-2023 RSV season.
Sa pagbabago ng seasonality na nabanggit noong 2021 at ang kasalukuyang regional variability sa interseason RSV cases, patuloy na sinusuportahan ng AAP ang paggamit ng palivizumab sa mga kwalipikadong sanggol sa mga rehiyon na nakakaranas ng mga rate ng aktibidad ng RSV na katulad ng karaniwang taglagas-taglamig season. Inirerekomenda ng AAP na simulan ang karaniwang pangangasiwa ng palivizumab, na binubuo ng 5 magkakasunod na buwanang dosis. Ang regimen na ito ay nagbibigay ng mga antas ng serum na nauugnay sa proteksyon sa loob ng 6 na buwan, ang haba ng karaniwang panahon ng RSV. Patuloy na susubaybayan ng AAP ang mga interseasonal na trend at mag-a-update ng patnubay kung kinakailangan kung ang season ng RSV ay tatagal nang higit sa 6 na buwan.
Magbasa pa tungkol sa na-update na gabay ng AAP sa kanilang website.
Nakalista ang pamantayan sa paggamit ng Alliance sa Patakaran 403-1120 sumusunod sa kasalukuyang mga rekomendasyon ng AAP. Sasakupin ng Alliance ang Synagis para sa mga miyembrong nakakatugon sa Mga Kondisyon para sa Paggamit na nakabalangkas sa patakaran.
DIAGNOSIS
Edad 0-12 buwan sa simula ng RSV season
☐ Sanggol na ipinanganak <29 na linggo, 0 araw na pagbubuntis sa kapanganakan.
☐ Preterm na sanggol na may chronic lung disease (CLD) ng prematurity na tinukoy bilang gestational age <32 linggo, 0 araw at isang kinakailangan para sa >21% oxygen nang hindi bababa sa unang 28 araw pagkatapos ng kapanganakan.
☐ Sanggol na may hemodynamically significant congenital heart disease (CHD) tulad ng mga sanggol na may acyanotic heart disease na tumatanggap ng gamot para makontrol ang congestive heart failure at mangangailangan ng cardiac surgical procedure at mga sanggol na may katamtaman hanggang malubhang pulmonary hypertension.
☐ Sanggol na may cyanotic heart defects kung itinuring na kinakailangan ng pediatric cardiologist ng sanggol.
☐ Sanggol na sumasailalim sa cardiac transplantation sa panahon ng RSV.
☐ Sanggol na may sakit na neuromuscular, makabuluhang sakit sa paghinga o congenital anomaly na nakapipinsala sa kakayahang alisin ang mga pagtatago mula sa itaas na daanan ng hangin dahil sa hindi epektibong ubo.
☐ Lubhang na-immunocompromised sa panahon ng RSV.
☐ Sanggol na may cystic fibrosis at klinikal na ebidensya ng talamak na sakit sa baga ng prematurity at/o nutritional compromise.
Edad 12 – <24 na buwan sa simula ng RSV season
☐ Preterm na sanggol na may chronic lung disease (CLD) ng prematurity, na patuloy na nangangailangan ng supplemental oxygen, chronic systemic corticosteroids o diuretic therapy sa loob ng 6 na buwang panahon bago magsimula ang ikalawang season ng RSV.
☐ Batang sumasailalim sa cardiac transplantation sa panahon ng RSV.
☐ Lubhang na-immunocompromised sa panahon ng RSV.
☐ Sanggol na may cystic fibrosis at mga pagpapakita ng malubhang sakit sa baga o bigat sa haba <10ika percentile.
DOSING
☐ Naibigay ba ang isang dosis ng NICU/ospital sa pasyente? Oo__________ Hindi __________
☐ Inaasahang petsa ng una/susunod na iniksyon ______________________________
Synagis 15mg/kg IM bawat buwan sa pinakamataas na buwan ng RSV (Dosis batay sa kasalukuyang timbang): _______
Ang awtorisasyon ng alyansa para sa Synagis ay sinisingil bilang isang medikal na claim
Para sa mga provider na gustong singilin ang Alliance bilang isang medikal na claim gamit ang isang HCPCS code o "bumili at singilin," mangyaring magsumite ng isang paunang kahilingan sa awtorisasyon sa pamamagitan ng Alliance Portal ng Provider o sa pamamagitan ng fax sa 831-430-5851. A Synagis Statement of Medical Necessity Form ay kinakailangang isumite kasama ng paunang kahilingan sa pahintulot.
Ang awtorisasyon ng Medi-Cal Rx para sa Synagis na sinisingil bilang claim sa parmasya
Simula Enero 1, 2022, ang mga reseta na pinupunan sa isang parmasya ay sakop ng Medi-Cal Rx sa halip na ng Alliance. Para sa higit pang impormasyon sa mga kahilingan sa pagsingil at paunang awtorisasyon, mangyaring sumangguni sa Website ng Medi-Cal Rx.
Salamat sa pag-aalaga sa mga bata, nasa panganib na mga sanggol. Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa mga rekomendasyon ng Synagis, mangyaring tawagan ang Alliance Pharmacy Department sa 831-430-5507.
Paano magsumite ng mga referral ng Enhanced Care Management at Community Supports
Mula noong Enero 2022, Mga serbisyo ng Enhanced Care Management at Community Supports (ECM/CS). ay magagamit sa mga miyembro ng Alliance. Ang mga serbisyong ito ay bahagi ng inisyatiba ng California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) upang matugunan ang mga panlipunang determinant ng kalusugan at pagbutihin ang katarungang pangkalusugan sa buong estado.
Ang Alliance ay nakatuon sa pagsuporta sa mga provider sa paggamit ng mga serbisyo ng ECM/CS upang matulungan ang mga miyembro na makatanggap ng de-kalidad na pangangalaga at makamit ang kanilang pinakamahusay na posibleng resulta sa kalusugan. Sa ibaba, mangyaring maghanap ng impormasyon kung paano ka makakapagsumite ng referral at kung paano pinoproseso ng Alliance ang mga referral.
Paano magsumite ng referral ng ECM/CS
Ang mga provider o humihiling na entity ay maaaring magsumite ng mga referral ng ECM at Community Support sa Alliance sa pamamagitan ng:
Referral ng Provider Portal
Ang mga rehistradong provider ay maaaring mag-log in sa secured Portal ng Provider ng Alliance upang magsumite, magtanong tungkol, magkansela o magdagdag ng karagdagang impormasyon sa mga kasalukuyang referral.
Email, mail, o fax
Maaaring magsumite ang mga provider ng Alliance ng mga referral para sa Enhanced Care Management o Community Supports sa pamamagitan ng pagkumpleto ng mga sumusunod na form:
- Form ng Referral ng Provider ng Enhanced Care Management
- Form ng Referral ng Provider na Sumusuporta sa Komunidad
Mangyaring ibalik ang mga nakumpletong form sa pangkat ng Enhanced Care Management ng Alliance sa pamamagitan ng paggamit ng isa sa mga sumusunod na pamamaraan:
- Email: [email protected].
- Mail:
1600 Green Hills Rd.
Scotts Valley, CA 95066
Pansin: ECM Team - Fax: 831-430-5819.
Telepono
Sumangguni sa isang miyembro sa mga serbisyo ng ECM/CS sa pamamagitan ng pagtawag sa 831-430-5512.
Pagproseso ng mga referral at oras ng turnaround
Ang mga proseso ng Alliance ay nagsumite ng mga referral ng ECM/CS sa loob ng 5 araw ng negosyo, pagkatapos nito ay makikipag-ugnayan kami sa referrer upang ipaalam sa kanila ang kinalabasan ng referral.
May tatlong posibleng resulta:
- Ang referral ay naaprubahan: Ang sulat ay ipinapadala sa tagapagbigay ng serbisyo at humihiling.
- Ang referral ay tinanggihan: Ang sulat ay ipinapadala sa tagapagbigay ng serbisyo at humihiling, at isang paunawa ay ipinapadala sa miyembro. Ito ay maaaring mangyari kung ang miyembro ay hindi nakakatugon sa mga pamantayang ire-refer, o hindi nababagay sa isa sa mga populasyon ng ECM/CS na pinagtutuunan ng pansin (tingnan ang mga tip sa ibaba para sa higit pang impormasyon).
- Ang referral ay walang bisa: Nangyayari lamang ito kung walang sapat na impormasyon upang iproseso ang referral. Ang pangkat ng Alliance ECM ay gagawa ng mga pagtatangka upang makuha ang nawawalang impormasyon. Kapag ang pahintulot ay nakabinbin sa loob ng limang araw ng negosyo nang walang karagdagang impormasyon na ibinigay, ito ay walang bisa. Ipinapadala ang sulat sa tagapagbigay ng serbisyo at humihiling.
Mga tip para sa isang matagumpay na referral
- Palaging isama ang isang populasyon na nakatuon kapag nagre-refer ng isang miyembro. Kasama sa kasalukuyang mga kwalipikadong populasyon na pinagtutuunan ng pansin ang mga indibidwal at pamilyang nakakaranas ng kawalan ng tirahan, mga nasa hustong gulang na high utilizer at mga nasa hustong gulang na may malubhang sakit sa isip (SMI) /substance use disorder (SUD). Balikan ang aming website para sa na-update na impormasyon habang inilalabas namin ang mga karagdagang populasyon ng focus.
- Ang mga referral ay isang "walang maling pinto" na diskarte. Tinatanggap namin ang lahat ng mga papasok na referral.
Kung mayroon kang mga katanungan, mangyaring tumawag sa 831-430-5512.
