成人强化护理管理提供者推荐表（21 岁及以上）
对于转诊至增强护理管理 (ECM) 服务的成人，提供者应填写此转诊表。
资源
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联合健康专业人士资格认证申请
如果您有兴趣成为联盟供应商，请访问 加入我们的网络 页。
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授权状态请求
提供商可以使用此表格来检查授权请求的状态。
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自闭症评估 BHT ABA 表格
服务提供者应使用此自闭症评估表来推荐可能受益于自闭症评估和/或行为健康治疗 (BHT)（包括应用行为分析 (ABA)）的 21 岁以下联盟成员。
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行为健康提供者推荐表
提供者可以填写此表格，将会员推荐给当地的行为健康护理协调服务。
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加州预先医疗保健指示表格
这些预先指示表格易于患者阅读和理解。
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护理管理转介表
服务提供商可以使用此表格来转介护理管理 (CM) 服务，包括复杂病例管理和护理协调。
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关于取消资格、暂停资格和自愿排除的证明
供应商可以将此表格连同签署的服务协议一起发送给联盟。
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有关游说的证明 - 附件 D(F) 附件 1 和 2
根据服务协议获得 $100,000 或以上付款的供应商必须向联盟提交游说证明表。
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社区成人服务 (CBAS) 咨询表
供应商可以使用此表格询问联盟成员的 CBAS 服务。
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社区支持：环境可达性和适应性 (EAA) 提供商推荐表
对于社区支持服务 (CS) 的转介，提供者应填写此转介表。
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社区支持：住房提供者推荐表
对于社区支持服务 (CS) 的转介，提供者应填写此转介表。
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社区支持：膳食供应商推荐表
对于社区支持服务 (CS) 的转介，提供者应填写此转介表。
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社区支持：个人护理和家政服务以及护理人员暂息服务提供者推荐
对于社区支持服务 (CS) 的转介，提供者应填写此转介表。
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绝育或子宫切除同意书样本
服务提供者可以使用此示例表格来获得绝育或子宫切除术的同意。服务提供者可以自由复制此表格并添加信头。
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更正后的索赔提交表
提供商可以使用此表格提交更正后的索赔。必须完整填写表格并附上索赔。为防止处理延误，请不要将索赔装订在表格上。
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信用余额报告
参与的医院提供商必须每季度填写并提交此表格给联盟。
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DHCS 设施现场审查 (FSR) 清单
请参阅 DHCS 设施现场审查 (FSR) 清单，以帮助准备设施现场审查。
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DHCS 医疗记录审查 (MRR) 清单
请参阅 DHCS 医疗记录审查 (MRR) 清单，以帮助准备医疗记录审查。
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耐用医疗设备提供商申请
如果您有兴趣成为联盟供应商，请访问 加入我们的网络 页。
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EDI 索赔登记表
此应用程序用于将供应商注册为各种 EDI 交易的贸易伙伴，例如 837 电子索赔提交、835 电子汇款通知等。
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增强护理管理和社区支持退出表格
要取消您的会员的增强护理管理或社区支持，提供商应填写此表格。
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FSR 关键要素：中期监测表
请完成对您的设施是否符合 DHCS 关键要素标准的自我评估。
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性别肯定服务证明表
请使用此表格确认您是否向联盟成员提供性别肯定服务（但不限于第 1367.28 节中列出的服务）。
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健康计划推荐表
要将联盟成员推荐到我们的某个项目，请填写健康项目推荐表并将其传真至联盟健康项目。
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透明质酸衍生物事先授权信息请求
请将填妥的表格连同事先授权表格/TAR 一起传真至 Alliance Pharmacy Department，传真号码为 (831) 430-5851。
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信息发布
提供商和社区合作伙伴可以使用此表格来请求联盟发布与联盟成员相关的、被视为受保护的健康信息的信息。
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口译员申请表
使用所有口译服务均需事先获得批准。
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口译服务质量保证表
如需报告对我们的语言协助服务的任何疑虑或问题，请填写我们的口译服务质量保证表。
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代理通知表
医疗服务提供者可以使用此表格在为联盟成员提供服务之前通知联盟所有临时医疗服务提供者。临时医疗服务提供者是临时替代或替代其他医疗服务提供者的医疗服务提供者。
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长期护理治疗授权请求
提供者可以使用此表格来请求长期护理的授权。
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Medi-Cal 提供商-可预防疾病报告门户
医疗服务提供者必须在发现可预防的疾病后五个工作日内通过其安全 网上举报门户.
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牙科手术全身麻醉或静脉镇静的医疗许可
牙科服务提供者可以使用此表格从联盟成员的初级保健提供者（PCP）处获得关于在牙科手术中使用全身麻醉或静脉镇静的反馈。
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会员申诉表 – IHSS
供应商可以下载并打印会员申诉表，供会员提交投诉
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会员申诉表 – Medi-Cal
供应商可以下载并打印会员申诉表，供会员提交投诉
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新供应商证明表
查阅信息后确认您已完成培训。请注意，必须在每月 10 个工作日之前完成审查。
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新供应商 ECM/社区支持培训签字表
查看信息后，确认您已完成培训。
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其他健康保险 (OHC) 转介表
提供商可以使用 OHC 转诊表来报告联盟成员的其他健康保险。
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门诊临床实验室提供者申请
如果您有兴趣成为联盟供应商，请访问 加入我们的网络 页。
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患者投诉/申诉追踪日志
提供商可以使用此表格来跟踪患者对投诉/申诉表格的请求。
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医生证明 NEMT 医疗必要性声明
在运输获得批准之前，服务提供商必须为每位需要非紧急医疗运输 (NEMT) 的会员填写此表格。
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维持生命治疗医嘱 (POLST)
该联盟鼓励医疗服务提供者与重病患者进行临终计划对话，让他们选择自己想要的治疗方法，并帮助确保医疗服务提供者尊重他们的意愿。
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处方药事先授权或分步治疗例外申请表
使用此表格向 Alliance Care IHSS 成员提交处方药预授权请求。
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注射药物的事先授权信息请求
使用此表格进行化疗、HCPCS J 代码请求以及由医生/医院管理的其他静脉药物请求。
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程序报销率请求
签约提供商可以使用此表格向联盟索取报销率信息。在填写并提交表格之前，请完整阅读说明标签。
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提供商变更请求 (PCR)
提供商可以使用此表格对现有的预先授权进行简单的更改。
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提供商目录信息证明表
参议院第 137 号法案要求联盟定期向提供商征求更新的信息，以确保我们的提供商目录中包含最准确的实践数据。
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供应商确认超额付款表格
供应商可以使用此表格来报告联盟的多付款。
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供应商信息变更表
让联盟了解您的实践变化将确保信件邮寄到正确的地址，款项准确支付，并且只有现有员工才能访问提供商门户中的信息。
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供应商咨询表
提供商可以使用此表格向联盟提出争议。
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提供商门户帐户申请表
为了建立提供商门户帐户，提供商必须阅读并接受健康信息共享协议。
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行政会员身份申请
提供者可以使用此表格来让医生验证诊断/治疗计划。
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会员重新分配申请表
填写此表格来请求将联盟成员重新分配给新的初级保健提供者 (PCP)。
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请求供应商信息
联盟必须拥有此填妥的表格和 W-9 表格以处理索赔和/或授权。
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智能翻译申请表
使用所有口译服务均需事先获得批准。
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Synagis 医疗必要性声明
希望在其办公室管理 Synagis 的提供商必须提交医疗必要性声明以及事先授权请求。
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运输服务申请表
提供商可以使用此表格为联盟成员申请非紧急医疗运输 (NEMT)。
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治疗授权请求 (TAR)
服务提供商可以使用此表格来申请门诊服务授权、区域外授权转诊和耐用医疗设备请求。
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青少年强化护理管理提供商推荐表（20 岁及以下）
对于将青少年转介至增强护理管理 (ECM) 服务，提供者应填写此转介表。
