Biểu mẫu nhà cung cấp

Nhà cung cấp có thể sử dụng biểu mẫu này để kiểm tra trạng thái của yêu cầu ủy quyền.

Nhà cung cấp có thể sử dụng biểu mẫu này để giới thiệu đến Dịch vụ Quản lý Chăm sóc (CM), bao gồm Quản lý Trường hợp Phức tạp và Điều phối Chăm sóc.

Các nhà cung cấp có thể sử dụng biểu mẫu này để hỏi về các dịch vụ CBAS dành cho các thành viên của Liên minh.

Các nhà cung cấp có thể sử dụng mẫu mẫu này để có được sự đồng ý cho việc triệt sản hoặc cắt bỏ tử cung. Các nhà cung cấp có thể tự do sao chép biểu mẫu này và thêm tiêu đề thư của họ.

Vui lòng sử dụng biểu mẫu này để xác nhận xem bạn có cung cấp Dịch vụ khẳng định giới tính (nhưng không giới hạn ở các dịch vụ được liệt kê trong Mục 1367.28.) cho các thành viên của Liên minh hay không.

Các nhà cung cấp có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu ủy quyền chăm sóc dài hạn.

Các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa có thể sử dụng biểu mẫu này để nhận phản hồi từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) của thành viên Alliance về việc sử dụng gây mê toàn thân hoặc thuốc an thần qua đường tĩnh mạch cho các thủ tục nha khoa.

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính có thể sử dụng biểu mẫu này để tạo Thỏa thuận quản lý thuốc cho các thành viên của họ. Các mẫu đơn có sẵn bằng tiếng Anh, tiếng Tây Ban Nha và tiếng Hmong.

Nhà cung cấp có thể tải xuống và in Biểu mẫu khiếu nại của thành viên để thành viên gửi khiếu nại

Nhà cung cấp có thể tải xuống và in Biểu mẫu khiếu nại của thành viên để thành viên gửi khiếu nại

Các nhà cung cấp phải hoàn thành biểu mẫu này cho từng thành viên yêu cầu vận chuyển y tế không khẩn cấp (NEMT) trước khi vận chuyển có thể được phê duyệt.

Nhà cung cấp có thể sử dụng biểu mẫu này để thực hiện những thay đổi đơn giản đối với sự cho phép trước hiện có.

Các nhà cung cấp có thể sử dụng biểu mẫu này để bác sĩ xác minh chẩn đoán/kế hoạch điều trị.

Nhà cung cấp có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu vận chuyển y tế không khẩn cấp (NEMT) cho các thành viên của Alliance.