社区支持：会员个人护理和家政服务以及暂托服务转介表

如果您需要日常居家护理，请填写此表格。

需要帮助填写此表格吗？请致电 800-700-3874.

语言服务免费。请致电 800-700-3874 （TTY：800-735-2929 或 711）。

这些服务对 Medi-Cal 会员免费。您的信息将保密，仅与负责您护理的工作人员共享。