自闭症评估，BHT/ABA 表格

服务提供者应使用此自闭症评估表，转介21岁以下、可能受益于自闭症评估和/或行为健康治疗 (BHT)（包括应用行为分析 (ABA)）的联盟成员。提交此表将启动诊断评估、ABA/BHT 服务以及服务资格认定的转介流程。

此表格必须由医生、儿科医生、神经科医生或执业临床心理学家（例如 MD/DO/PhD/PsyD）填写。此表格中提供的信息将受到保护。