Управление и координация ухода TotalCare (HMO D-SNP)

Наша команда по управлению уходом TotalCare сотрудничает с поставщиками первичной медико-санитарной помощи, специалистами, поставщиками услуг поведенческого здоровья, долгосрочными услугами и поддержкой (LTSS) и общественными организациями, чтобы:

• Обеспечить координацию ухода, ориентированного на участников, во всех учреждениях, используя информационно-просветительскую работу, обучение и напоминания для сокращения упущенных возможностей получения ухода.
• Заполнять и обновлять оценки риска для здоровья (HRA).
• Разрабатывайте и поддерживайте индивидуальные планы лечения (ИПЛ) с конкретными, измеримыми, достижимыми, значимыми и ограниченными по срокам (SMART) целями.
• Содействовать работе междисциплинарных групп по оказанию помощи (МГК) с участниками и выбранными ими видами поддержки.
• Рассортируйте риски и целевую аудиторию на основе потребностей членов.
• Обеспечьте участникам доступ к общественным ресурсам и социальной поддержке.
• Оказывать поддержку при переходе из одного этапа лечения в другой (госпитализация, посещение учреждения квалифицированного сестринского ухода или отделения неотложной помощи). Менеджеры по уходу помогают с обменом информацией, согласованием назначенных лекарств, своевременным последующим наблюдением и выявлением препятствий на пути к выздоровлению, таких как транспорт или доступ к лекарствам.
• Выявлять и устранять пробелы в оказании медицинской помощи и мерах по повышению качества. Это включает профилактические скрининги, офтальмологические обследования при диабете и мониторинг уровня гликированного гемоглобина (A1c)/ХБП, соблюдение режима статинотерапии, последующее наблюдение после госпитализации по поводу психических заболеваний и соблюдение режима приема лекарств при хронических заболеваниях.

Участники стратифицируются по уровню риска на основе клинических, функциональных и социальных критериев, таких как ответы HRA, использование услуг, диагнозы, принимаемые лекарства и социальные детерминанты здоровья. Этот процесс определяет интенсивность взаимодействия с органами управления уходом и использования ИКТ.

Типичные уровни включают в себя:

• Высокий риск: Сложные сопутствующие заболевания или частое пребывание в больнице; частые контакты и использование ИКТ.
• Умеренный риск: Стабильные хронические заболевания с препятствиями; целенаправленная координация и оздоровительный коучинг.
• Низкий риск: Профилактический акцент с проведением разъяснительной работы по мере необходимости.

Поставщики услуг выступают в качестве важных партнеров в процессе управления уходом TotalCare путем:

• Сотрудничество с командой по управлению уходом и предоставление своевременной обновленной информации.
• Назначение контактного лица для координации ухода и общения в нерабочее время.
• Проверка и проверка данных HRA, включая медицинские, функциональные и социальные факторы риска.
• Совместная работа по постановке SMART-целей.
• Участие или предоставление информации для проведения совещаний по ИКТ и рассмотрение пунктов последующих действий.
• Своевременное обновление медицинской карты и предоставление информации о соответствующих изменениях в плане лечения.
• Уважать предпочтения участников, их языковые потребности и потребности в доступности, при необходимости пользоваться услугами переводчика.

Приведенные ниже сроки соответствуют графику TotalCare. Модель ухода требования.

Некоторые участники TotalCare (HMO D-SNP) могут иметь право на получение дополнительной поддержки в дополнение к программе управления уходом, предусмотренной планом. Программа интегрированного управления уходом в Калифорнии (CICM) оказывает поддержку членам TotalCare со сложными медицинскими, поведенческими, функциональными или социальными потребностями.