Ang Respiratory Syncytial Virus (RSV) ay maaaring magdulot ng iba't ibang sakit sa paghinga sa mga sanggol at maliliit na bata. Ito ay kadalasang nagiging sanhi ng sipon na tulad ng karamdaman ngunit maaari ring magdulot ng mas mababang respiratory infection tulad ng bronchitis at pneumonia.
Ang Synagis® (Palivizumab) ay isang monoclonal antibody na inirerekomenda ng American Academy of Pediatrics (AAP) na ibibigay sa mga high-risk na sanggol at maliliit na bata na malamang na makinabang mula sa immunoprophylaxis para sa RSV, batay sa gestational age at ilang partikular na kondisyon. Ang Palivizumab 15mg/kg ay pinangangasiwaan ng intramuscularly isang beses bawat buwan para sa maximum na limang dosis mula Nobyembre hanggang Marso, ang pinakamataas na buwan ng RSV. Ang Palivizumab ay hindi epektibo para sa paggamot ng RSV disease.
Ang pamantayan sa paggamit ng Alliance na nakalista sa patakaran ng Synagis 403-1120 ay sumusunod sa kasalukuyang mga rekomendasyon ng AAP. Saklaw ng Alliance ang Synagis para sa mga miyembrong nakakatugon sa Mga Kondisyon ng Paggamit na nakabalangkas sa patakaran ng Synagis ng Alliance.
Para sa mga provider na gustong mangasiwa ng Synagis sa kanilang opisina, ang form ng Statement of Medical Necessity ay kinakailangang isumite kasama ng paunang kahilingan sa awtorisasyon.
Ang mga alituntuning ito ay sumusunod sa mga rekomendasyon ng American Academy of Pediatrics (AAP).
| DIAGNOSIS | |
|---|---|
| Edad 0-12 buwan sa simula ng RSV season
☐ Sanggol na ipinanganak < 29 na linggo, 0 araw na pagbubuntis sa kapanganakan. ☐ Preterm na sanggol na may Chronic Lung Disease (CLD) ng prematurity na tinukoy bilang gestational age <32 linggo, 0 araw at isang kinakailangan para sa >21% oxygen nang hindi bababa sa unang 28 araw pagkatapos ng kapanganakan. ☐ Sanggol na may hemodynamically significant Congenital Heart Disease (CHD) tulad ng mga sanggol na may acyanotic heart disease na tumatanggap ng gamot para makontrol ang Congestive Heart Failure at mangangailangan ng cardiac surgical procedure at mga sanggol na may katamtaman hanggang malubhang pulmonary hypertension. ☐ Sanggol na may cyanotic heart defects kung itinuring na kinakailangan ng pediatric cardiologist ng sanggol. ☐ Sanggol na sumasailalim sa cardiac transplantation sa panahon ng RSV Season. ☐ Sanggol na may sakit na neuromuscular, makabuluhang sakit sa paghinga o congenital anomaly na nakapipinsala sa kakayahang alisin ang mga pagtatago mula sa itaas na daanan ng hangin dahil sa hindi epektibong ubo. ☐ Malalim na immunocompromised sa panahon ng RSV. ☐ Sanggol na may Cystic Fibrosis at klinikal na ebidensya ng Chronic Lung Disease ng prematurity at/o Nutritional compromise. |
Edad 12 – <24 na buwan sa simula ng RSV season
☐ Preterm Infant na may Chronic Lung Disease (CLD) ng prematurity, na patuloy na nangangailangan ng supplemental oxygen, chronic systemic corticosteroids o diuretic therapy sa loob ng 6 na buwan bago ang simula ng ikalawang RSV season. ☐ Batang sumasailalim sa cardiac transplantation sa panahon ng RSV Season ☐ Malalim na immunocompromised sa panahon ng RSV. ☐ Sanggol na may Cystic Fibrosis at mga pagpapakita ng malubhang sakit sa baga o bigat sa haba <10ika percentile |
| DOSING | |
| ☐ Naibigay ba ang isang NICU/Hospital Dose sa pasyente? Oo Hindi
☐ Inaasahang Petsa ng Una/Susunod na Iniksyon Synagis 15mg/kg IM bawat buwan Nob hanggang Marso: Dosis batay sa kasalukuyang timbang |
|
Awtorisasyon ng Alliance
Isumite ang mga paunang pormularyo ng awtorisasyon ng Alliance sa pamamagitan ng fax sa (831) 430-5851. Isang solong form ang kailangan para sa serye. Pakisaad ang timbang ng sanggol sa form. Para sa mga provider na nangangasiwa sa Synagis sa kanilang opisina, magsumite din ng isang kumpletong form na "Pahayag ng Pangangailangan sa Medikal" na makikita sa website ng Alliance, Pahina ng Parmasya: http://www.ccah-alliance.org/pharmacy.html.
Impormasyon sa Pag-order at Pagsingil ng Alliance Synagis
Para sa mga provider na nangangasiwa sa Synagis sa kanilang opisina, dapat gamitin ang Alliance specialty na botika, ang US Bioservices. Aabisuhan ng mga kawani ng CCAH ang US Bioservices kapag pinahintulutan ang Synagis.
Impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa US Bioservices: Telepono (888) 518-7246 at Fax (888) 418-7246. Salamat sa pag-aalaga sa mga bata, nasa panganib na mga sanggol.
Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa mga rekomendasyon ng Synagis, mangyaring tawagan si Yasuno Sato, Pharm D., Clinical Pharmacy Manager sa (831) 430-5952.
