Epektibo sa Hulyo 1, 2021, ipapatupad ng Alliance ang mga sumusunod na inaasahang pag-edit sa kaligtasan ng opioid kapag naproseso ang mga claim sa parmasya sa pamamagitan ng Pharmacy Benefit Manager, MedImpact. Ito ay upang sumunod sa CMS 2482-Final Rule tungkol sa Substance Use-Disorder Prevention na Nagsusulong ng Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) para sa Batas ng mga Pasyente at Komunidad.
Ang mga pag-edit sa kaligtasan ng point of sale (POS) ay nagbibigay ng real-time na impormasyon sa parmasyutiko bago ibigay ang reseta sa isang pasyente, ngunit hindi kinakailangang pigilan ang pagbigay ng reseta.
Mga pagbubukod:
- Mga residente ng Pangmatagalang pangangalaga
- Ang botika ng cancer o sickle cell disease ay nag-claim ng kasaysayan sa loob ng nakalipas na 180 araw
- Mga reseta mula sa mga sumusunod na espesyalista: Oncology/Hematology, Hospice, Palliative Care, Pain Medicine, Surgery, Hospitalist
- Opioid Cumulative Dosing at Opioid Naïve Day na Paglilimita sa Pag-edit sa Kaligtasan sa Pagsusuplay lamang
Pagsusuri sa Paggamit ng Gamot (DUR)
Upang ma-override ang mga pagtanggi (tingnan ang susunod na pahina), maaaring suriin at isumite ng parmasyutiko ang mga naaangkop na DUR code sa claim sa parmasya. Ang ilang partikular na programa sa kaligtasan ng opioid ay nagpapahintulot din sa pagsusumite ng mga DUR code kasunod ng konsultasyon sa nagrereseta. Para sa mga pagkakataong ito, dapat idokumento ng parmasyutiko ang talakayan sa tagapagreseta na nagpasiya na ang regimen ng opioid ay naaangkop sa klinika.
Mga Halimbawa ng Kailan Maaaring Gamitin ang mga DUR Code:
Hospice, Palliative Care, Cancer, Pag-apruba ng Tagapagreseta, Pagsusuri ng Medication ng Pharmacist
Espesyal na Paalala: Kung hindi o hindi mailalagay ng botika ang mga DUR code, tatanggihan at susundin ng claim ang karaniwang proseso ng paunang awtorisasyon.
| Limitasyon sa Supply ng Opioid Naïve Day | Nililimitahan ng pag-edit na ito ang araw na supply ng unang pagpuno ng mga opioid sa 7 araw na supply para sa mga miyembrong walang muwang ng opioid. Ang mga miyembro ng opioid naive ay mga miyembro na hindi pa nakapag-fill ng opioid kamakailan (nakalipas na 60 araw). |
| Opioid Naïve Kasunod na Fill Limit | Ang pag-edit na ito ay tinatanggihan ang isang papasok na claim para sa isang opioid kapag ang isang opioid na naïve na miyembro ay lumampas sa 2 fill sa loob ng 30 araw kasunod ng pagsisimula ng opioid therapy. |
| Duplicative Long-Acting Opioid Therapy | Tinatanggihan ng program na ito ang isang papasok na claim para sa isang long-acting na opioid na gamot kapag nag-overlap ito sa isa pang long-acting na opioid na gamot na may ibang aktibong sangkap ng ibang nagrereseta. |
| Opioid Cumulative Dosing | Tatanggihan ng program na ito ang isang (mga) papasok na opioid claim na nakakatugon o lumalampas sa pang-araw-araw na pinagsama-samang morphine milligram equivalent (MME) na limitasyon na 90 MME, kung ang mga reseta ay isinulat ng 2 o higit pang mga tagapagreseta. |
| Kasabay na Paggamit ng Opioid-Buprenorphine | Ang pag-edit na ito ay tinatanggihan ang isang papasok na opioid claim kapag nag-overlap ito sa isang claim para sa buprenorphine na ginagamit para sa medication assisted treatment (MAT). |
| Kasabay na Paggamit ng Opioid-Benzodiazepine | Itinatanggi ng program na ito ang isang papasok na claim kapag ang isang miyembro ay may aktibong magkakapatong na mga claim para sa parehong opioid at benzodiazepine ng iba't ibang mga nagrereseta. Ang pag-edit na ito ay bi-directional kaya ang alinmang gamot ay titigil kung mayroong aktibong nag-overlapping na kasaysayan ng pag-claim ng ibang gamot. |
| Opioid-Antipsychotic Kasabay na Paggamit | Itinatanggi ng program na ito ang isang papasok na claim para sa isang opioid kapag ang isang miyembro ay may aktibong (mga) claim para sa isang antipsychotic ng ibang tagapagreseta. Ang pag-edit na ito ay one-directional at tatanggihan ang opioid claim lamang. |
| Prospective DUR (ProDUR) Naloxone Alert | Ang alertong ito ay nagpapadala ng mensaheng nagbibigay-impormasyon sa parmasya kapag ang isang miyembro ay may kasabay na paggamit ng alinman sa mga kumbinasyon ng gamot na maaaring magpahiwatig na ang miyembro ay nasa mataas na panganib na ma-overdose:
Ang mensahe ay magsasama ng rekomendasyon sa co-dispense o kumuha ng reseta para sa naloxone. |
Mangyaring makipag-ugnayan sa iyong Provider Relations Representative para sa anumang mga katanungan sa (800) 700-3874 ext. 5504.
