Ang respiratory syncytial virus (RSV) ay maaaring magdulot ng iba't ibang mga sakit sa paghinga sa mga sanggol at maliliit na bata. Ito ay kadalasang nagiging sanhi ng karamdamang tulad ng sipon, ngunit maaari ding maging sanhi ng mga impeksyon sa mas mababang respiratoryo tulad ng bronchiolitis at pneumonia. Napag-usapan namin kung paano maghanda para sa tumataas na mga kaso ng RSV sa isang artikulo sa huling Provider Digest, at sinusubaybayan na ngayon ang ilang detalye sa palivizumab.
Ang Palivizumab (Synagis®) ay isang monoclonal antibody na inirerekomenda ng American Academy of Pediatrics (AAP). Inirerekomenda para sa pangangasiwa sa mga sanggol na may mataas na panganib at maliliit na bata na malamang na makinabang mula sa immunoprophylaxis para sa RSV, batay sa edad ng gestational at ilang mga pinagbabatayan na kondisyon.
Ang Palivizumab 15mg/kg ay pinangangasiwaan ng intramuscularly isang beses bawat buwan para sa maximum na limang dosis mula Nobyembre hanggang Marso, ang pinakamataas na buwan ng RSV. Ang Palivizumab ay hindi epektibo para sa paggamot ng RSV disease.
Nakalista ang pamantayan sa paggamit ng Alliance sa Patakaran 403-1120 sumusunod sa kasalukuyang mga rekomendasyon ng AAP. Sasakupin ng Alliance ang Synagis para sa mga miyembrong nakakatugon sa Mga Kondisyon para sa Paggamit na nakabalangkas sa patakaran.
Paalala: Ang impormasyon tungkol sa nirsevimab (Beyfortus) at ang pagsasama nito sa programang Vaccines for Children (VFC) ay ibibigay sa ibang araw.
| DIAGNOSIS | |
| Edad 0-12 buwan sa simula ng RSV season
☐ Sanggol na ipinanganak <29 na linggo, 0 araw na pagbubuntis sa kapanganakan. ☐ Preterm na sanggol na may chronic lung disease (CLD) ng prematurity na tinukoy bilang gestational age <32 linggo, 0 araw at isang kinakailangan para sa >21% oxygen nang hindi bababa sa unang 28 araw pagkatapos ng kapanganakan. ☐ Sanggol na may hemodynamically significant congenital heart disease (CHD) tulad ng mga sanggol na may acyanotic heart disease na tumatanggap ng gamot para makontrol ang congestive heart failure at mangangailangan ng cardiac surgical procedure at mga sanggol na may katamtaman hanggang malubhang pulmonary hypertension. ☐ Sanggol na may cyanotic heart defects kung itinuring na kinakailangan ng pediatric cardiologist ng sanggol. ☐ Sanggol na sumasailalim sa cardiac transplantation sa panahon ng RSV. ☐ Sanggol na may sakit na neuromuscular, makabuluhang sakit sa paghinga o congenital anomaly na nakapipinsala sa kakayahang alisin ang mga pagtatago mula sa itaas na daanan ng hangin dahil sa hindi epektibong ubo. ☐ Sanggol na may malalim na immunocompromised sa panahon ng RSV. ☐ Sanggol na may cystic fibrosis at klinikal na ebidensya ng talamak na sakit sa baga ng prematurity at/o nutritional compromise. |
Edad 12 – <24 na buwan sa simula ng RSV season
☐ Preterm na sanggol na may chronic lung disease (CLD) ng prematurity, na patuloy na nangangailangan ng supplemental oxygen, chronic systemic corticosteroids o diuretic therapy sa loob ng 6 na buwang panahon bago magsimula ang ikalawang season ng RSV. ☐ Batang sumasailalim sa cardiac transplantation sa panahon ng RSV. ☐ Batang may malalim na immunocompromised sa panahon ng RSV. ☐ Sanggol na may cystic fibrosis at mga pagpapakita ng malubhang sakit sa baga o bigat sa haba <10ika percentile. |
| DOSING | |
| Ibinigay ba ang isang dosis ng NICU/ospital sa pasyente? ☐ Oo ☐ Hindi
Inaasahang petsa ng una/susunod na iniksyon ______________________________ Synagis 15mg/kg IM bawat buwan Nob hanggang Marso (Dosis batay sa kasalukuyang timbang): _____ |
|
Ang awtorisasyon ng alyansa para sa Synagis ay sinisingil bilang isang medikal na claim
Para sa mga provider na gustong singilin ang Alliance bilang isang medikal na claim gamit ang isang HCPCS code o "bumili at singilin," mangyaring magsumite ng isang paunang kahilingan sa awtorisasyon sa pamamagitan ng Alliance Portal ng Provider o sa pamamagitan ng fax sa 831-430-5851. A Synagis Statement of Medical Necessity Form ay kinakailangang isumite kasama ng paunang kahilingan sa pahintulot.
Ang awtorisasyon ng Medi-Cal Rx para sa Synagis na sinisingil bilang claim sa parmasya
Ang mga reseta na pinupunan sa isang parmasya ay saklaw ng Medi-Cal Rx sa halip ng Alliance. Para sa higit pang impormasyon sa mga kahilingan sa pagsingil at paunang awtorisasyon, mangyaring sumangguni sa Website ng Medi-Cal Rx.
Salamat sa pag-aalaga sa mga bata, nasa panganib na mga sanggol. Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa mga rekomendasyon ng Synagis, mangyaring tawagan ang Alliance Pharmacy Department sa 831-430-5507.
