Especialista em Reclamações

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Localização: Condado de Merced, Califórnia; Condado de Santa Cruz, Califórnia

Temos uma oportunidade como Especialista em Reclamações na Equipe de Reclamações. *O foco para esta função será com preocupações de saúde comportamental.

O trabalho de reclamação envolve coordenação complexa, investigação e resolução(ões) específica(s) dentro de prazos regulatórios. As áreas de trabalho de reclamação incluem:

• Recursos: Uma reclamação de membro envolvendo uma determinação de benefício adverso por uma decisão do Alliance Utilization Management (UM).
• Reclamações dos membros (Reclamações): Uma declaração oral ou escrita enviada por um membro ou representante autorizado de um membro expressando insatisfação com qualquer aspecto do plano de saúde da Aliança.
• Recursos/Reclamações Aceleradas: Uma reclamação ou apelação envolvendo uma ameaça iminente e séria à saúde do membro, conforme determinado por um Diretor Médico da Aliança, que inclui, mas não está limitado a, dor intensa, potencial perda de vida, membro ou função corporal importante.
• Audiências justas estaduais: O processo pelo qual um membro inscrito no Medi-Cal solicita ao Departamento de Serviços Sociais (DSS) e sua Divisão de Direito Administrativo que resolvam decisões do Plano que negam, modificam ou atrasam serviços de saúde ou afetam os benefícios do Medi-Cal.
• Consultas: Uma pergunta ou solicitação de informação ou assistência de um membro que não reflita a insatisfação do membro com qualquer aspecto do plano de saúde da Alliance.
• Problemas complexos de cobrança de membros ou reembolsos de membros: Quando um membro da Aliança recebe uma fatura de um provedor médico por serviços cobertos ou paga do próprio bolso por serviços cobertos do Medi-Cal.

POR QUE VOCÊ SERÁ RESPONSÁVEL

• Apoiar a administração e resolução de casos de média complexidade em apoio à função de Reclamações da Alliance
• Auxiliar a Liderança de Reclamações e Qualidade com as operações diárias e servir como um backup para o Treinamento de Reclamações e Especialistas no Assunto (SME)
• Participar de treinamentos departamentais e interdepartamentais, grupos de trabalho e atividades de melhoria operacional

Sobre a equipe:

Damos suporte à função de reclamação da Alliance e seguimos todos os requisitos regulatórios. Nossa pequena, porém poderosa equipe, trabalha em toda a organização buscando resolver problemas para nossos membros, mantendo-se atualizada sobre quaisquer mudanças de política. Gerenciamos o trabalho de caso com prazos rigorosos, nos comunicamos regularmente com membros, provedores e dentro de nossa equipe.

O CANDIDATO IDEAL 

• Tem experiência em saúde comportamental e consciência de possíveis problemas do paciente ao receber serviços de saúde comportamental
• É capaz de seguir procedimentos comerciais e também trabalhar confortavelmente em situações cinzentas ou ambíguas 
• Demonstrou experiência e conforto em ter conversas difíceis
• Sente-se confortável trabalhando em ambientes em evolução e entende quando é necessária discrição
• Tem a capacidade de comunicar problemas com precisão e em tempo hábil
• É detalhista, altamente organizado e prospera em um ambiente de ritmo acelerado
• Tem paixão por apresentar novas ideias e colaborar com outras pessoas  
• Tem experiência em gerenciamento de casos e contribuição para melhoria de processos
• Usa facilmente vários chapéus para realizar o trabalho e gosta de ser flexível ao longo do caminho

O QUE VOCÊ PRECISA PARA TER SUCESSO

Para ler a descrição completa da posição e a lista de requisitos Clique aqui. 

• Conhecimento de:
• Princípios e práticas de assistência médica gerenciada, cobertura de assistência médica e estruturas de benefícios, princípios de coordenação de benefícios e faturamento médico
• Regulamentos de gestão de utilização e reclamações do Título 22 e Título 28
• Necessidades diversas da população Medi-Cal
• Princípios e práticas de atendimento ao cliente
• Capacidade de:
  • Entender e comunicar as operações e processos complexos da Aliança, incluindo aqueles relacionados aos departamentos de Gestão de Utilização, Gestão de Cuidados e Serviços aos Membros
  • Identificar problemas, conduzir pesquisas e investigações, reunir e analisar informações, chegar a conclusões lógicas e sólidas e oferecer recomendações e potenciais consequências
  • Interpretar linguagem jurídica, regulamentar e contratual, políticas, procedimentos e diretrizes, bem como diretivas legislativas e regulamentares
  • Preparar relatórios, correspondências e outros documentos do programa
• Educação e experiência:
  • Bacharelado em Saúde, Ciências Sociais ou área relacionada e um mínimo de três anos de experiência em um ambiente de assistência médica gerenciada, plano de saúde ou escritório de provedor realizando trabalho relacionado ao processamento de reivindicações de provedores, incluindo um mínimo de um ano de experiência administrando disputas de provedores ou recursos e reclamações de membros (um mestrado pode substituir dois anos da experiência exigida); ou uma combinação equivalente de educação e experiência pode ser qualificada
    
    

OUTRAS INFORMAÇÕES

• Estamos em um ambiente de trabalho híbrido e prevemos que o processo de entrevista ocorrerá remotamente via Microsoft Teams.
• Embora alguns funcionários possam trabalhar em regime de teletrabalho em período integral, será esperada a participação em eventos trimestrais da empresa ou em reuniões de departamento.
• Presença no escritório ou na comunidade pode ser necessária para algumas posições e depende da necessidade do negócio. Detalhes sobre isso podem ser revisados durante o processo de entrevista.

A faixa de remuneração completa para esta posição está listada por local abaixo. 

A remuneração real para esta função será determinada pela nossa filosofia de remuneração, análise das qualificações do candidato selecionado (experiência direta ou transferível relacionada ao cargo, educação ou treinamento), bem como outros fatores (equidade interna, fatores de mercado e localização geográfica).

OUTRAS INFORMAÇÕES

• Estamos em um ambiente de trabalho híbrido e prevemos que o processo de entrevista ocorrerá remotamente via Microsoft Teams.
• Embora alguns funcionários possam trabalhar em regime de teletrabalho integral, será esperada a presença em eventos trimestrais da empresa ou em reuniões de departamento.
• Presença no escritório ou na comunidade pode ser necessária para algumas posições e depende da necessidade do negócio. Detalhes sobre isso podem ser revisados durante o processo de entrevista.

A faixa de remuneração completa para esta posição está listada por local abaixo. 

A remuneração real para esta função será determinada pela nossa filosofia de remuneração, análise das qualificações do candidato selecionado (experiência direta ou transferível relacionada ao cargo, educação ou treinamento), bem como outros fatores (equidade interna, fatores de mercado e localização geográfica).

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