Especialista en quejas

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Ubicación: Condado de Merced, California; Condado de Santa Cruz, California

Tenemos una oportunidad como Especialista en Quejas en el Equipo de Quejas. *El enfoque de este puesto estará en las inquietudes sobre salud conductual.

El trabajo de quejas implica una coordinación compleja, investigación y resoluciones específicas dentro de los plazos reglamentarios. Las áreas de trabajo de quejas incluyen:

• Apelaciones: Una queja de un miembro que involucra una determinación adversa de beneficios por parte de Alliance Utilization Management (UM).
• Quejas de los miembros (Quejas): Una declaración oral o escrita presentada por un miembro o su representante autorizado expresando insatisfacción con cualquier aspecto del plan de atención médica de Alliance.
• Apelaciones/quejas aceleradas: Una queja o apelación que involucra una amenaza inminente y grave a la salud del miembro, según lo determinado por un Director Médico de Alliance, que incluye, entre otros, dolor intenso, posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal importante.
• Audiencias imparciales estatales: El proceso mediante el cual un miembro inscrito en Medi-Cal solicita al Departamento de Servicios Sociales (DSS) y su División de Derecho Administrativo que resuelvan las decisiones del Plan que niegan, modifican o retrasan los servicios de atención médica o afectan los beneficios de Medi-Cal.
• Consultas: Una pregunta o solicitud de información o asistencia por parte de un miembro que no refleja la insatisfacción del miembro con ningún aspecto del plan de atención médica de Alliance.
• Problemas complejos de facturación de miembros o reembolsos de miembros: Cuando un miembro de la Alianza recibe una factura de un proveedor médico por servicios cubiertos o pagados de su bolsillo por servicios cubiertos de Medi-Cal.

DE QUÉ SERÁS RESPONSABLE

• Apoyar la administración y resolución de casos de mediana complejidad en apoyo a la función de Quejas de Alliance
• Ayudar al equipo de gestión de quejas y calidad con las operaciones diarias y servir como respaldo para la capacitación de expertos en quejas y en la materia (SME)
• Participar en capacitaciones departamentales e interdepartamentales, grupos de trabajo y actividades de mejora operativa.

Acerca del equipo:

Apoyamos la función de quejas de Alliance y cumplimos con todos los requisitos reglamentarios. Nuestro pequeño pero poderoso equipo trabaja en toda la organización buscando resolver los problemas de nuestros miembros y al mismo tiempo manteniéndose al día con los cambios de políticas. Gestionamos el trabajo de casos con plazos estrictos, nos comunicamos regularmente con los miembros, los proveedores y dentro de nuestro equipo.

EL CANDIDATO IDEAL 

• Tiene experiencia en salud conductual y conocimiento de los posibles problemas de los pacientes mientras reciben servicios de salud conductual.
• Es capaz de seguir procedimientos comerciales y al mismo tiempo se siente cómodo trabajando en situaciones grises o ambiguas. 
• Ha demostrado experiencia y comodidad al mantener conversaciones difíciles.
• Se siente cómodo trabajando en entornos cambiantes y comprende cuándo se necesita discreción.
• Tiene la capacidad de comunicar problemas de manera precisa y oportuna.
• Está orientado a los detalles, muy organizado y prospera en un entorno de ritmo rápido.
• Tiene pasión por presentar nuevas ideas y colaborar con otros.  
• Tiene experiencia en la gestión de casos y en contribuir a la mejora de procesos.
• Desempeña fácilmente múltiples funciones para realizar el trabajo y disfruta de ser flexible a lo largo del camino.

LO QUE NECESITAS PARA TENER ÉXITO

Para leer la descripción completa del puesto y la lista de requisitos haga clic aquí. 

• Conocimiento de:
• Principios y prácticas de la atención médica administrada, cobertura de atención médica y estructuras de beneficios, principios de coordinación de beneficios y facturación médica
• Reglamento de gestión de utilización y quejas de los títulos 22 y 28
• Diversas necesidades de la población de Medi-Cal
• Principios y prácticas de servicio al cliente.
• Habilidad para:
  • Comprender y comunicar las operaciones y procesos complejos de la Alianza, incluidos aquellos relacionados con los departamentos de Gestión de Utilización, Gestión de Atención y Servicios para Miembros.
  • Identificar problemas, realizar investigaciones, recopilar y analizar información, llegar a conclusiones lógicas y sólidas y ofrecer recomendaciones y posibles consecuencias.
  • Interpretar lenguaje legal, regulatorio y contractual, políticas, procedimientos y pautas, y directivas legislativas y regulatorias.
  • Preparar informes, correspondencia y otros documentos del programa.
• Educación y experiencia:
  • Licenciatura en Salud, Ciencias Sociales o un campo relacionado y un mínimo de tres años de experiencia en un entorno de atención médica administrada, plan de salud u oficina de proveedores realizando trabajo relacionado con el procesamiento de reclamos de proveedores, incluido un mínimo de un año de experiencia en la administración de disputas de proveedores o apelaciones y quejas de miembros (una maestría puede sustituir dos años de la experiencia requerida); o una combinación equivalente de educación y experiencia puede ser calificada
    
    

OTRA INFORMACIÓN

• Estamos en un entorno de trabajo híbrido y anticipamos que el proceso de entrevista se realizará de forma remota a través de Microsoft Teams.
• Si bien parte del personal puede trabajar a tiempo completo en horarios de teletrabajo, se espera la asistencia a eventos trimestrales de toda la empresa o reuniones departamentales.
• Es posible que se requiera presencia en la oficina o en la comunidad para algunos puestos y depende de las necesidades comerciales. Los detalles sobre esto se pueden revisar durante el proceso de entrevista.

El rango de compensación completo para este puesto se enumera por ubicación a continuación. 

La compensación real para este puesto estará determinada por nuestra filosofía de compensación, el análisis de las calificaciones del candidato seleccionado (experiencia directa o transferible relacionada con el puesto, educación o capacitación), así como otros factores (equidad interna, factores de mercado y ubicación geográfica). ).

OTRA INFORMACIÓN

• Estamos en un entorno de trabajo híbrido y anticipamos que el proceso de entrevista se realizará de forma remota a través de Microsoft Teams.
• Si bien algunos empleados pueden trabajar en horarios completos de teletrabajo, se espera la asistencia a eventos trimestrales de toda la empresa o reuniones departamentales.
• Es posible que se requiera presencia en la oficina o en la comunidad para algunos puestos y depende de las necesidades comerciales. Los detalles sobre esto se pueden revisar durante el proceso de entrevista.

El rango de compensación completo para este puesto se enumera por ubicación a continuación. 

La compensación real para este puesto estará determinada por nuestra filosofía de compensación, el análisis de las calificaciones del candidato seleccionado (experiencia directa o transferible relacionada con el puesto, educación o capacitación), así como otros factores (equidad interna, factores de mercado y ubicación geográfica). ).

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