کارشناس رسیدگی به شکایات

درخواست دادن

محل: شهرستان مرسدس، کالیفرنیا؛ شهرستان سانتا کروز، کالیفرنیا

ما یک فرصت به عنوان یک متخصص شکایت در تیم شکایت داریم. *تمرکز این نقش بر روی نگرانی های سلامت رفتاری خواهد بود.

کار شکایت شامل هماهنگی پیچیده، بررسی و حل(های) خاص در چارچوب های زمانی نظارتی است. زمینه های رسیدگی به شکایات عبارتند از:

• تجدید نظر: یک شکایت یک عضو که شامل تعیین منفعت نامطلوب با تصمیم مدیریت استفاده اتحاد (UM) است.
• شکایات اعضا (شکایات): یک بیانیه شفاهی یا کتبی ارائه شده توسط یک عضو یا نماینده مجاز یک عضو که در آن نارضایتی از هر یک از جنبه های برنامه مراقبت بهداشتی اتحاد را ابراز می کند.
• تجديدنظرات/شکايات: یک شکایت یا درخواست تجدیدنظر که شامل یک تهدید قریب الوقوع و جدی برای سلامتی عضو است، همانطور که توسط مدیر پزشکی اتحاد تعیین شده است که شامل درد شدید، از دست دادن احتمالی جان، اندام یا عملکرد اصلی بدن است، اما محدود به آن نیست.
• جلسات دادرسی عادلانه ایالتی: فرآیندی که به موجب آن عضوی که در Medi-Cal ثبت نام کرده است از بخش خدمات اجتماعی (DSS) و بخش حقوق اداری آن درخواست می کند تا تصمیمات طرحی را که خدمات مراقبت های بهداشتی را رد، تغییر یا به تاخیر می اندازد یا بر مزایای Medi-Cal تأثیر می گذارد، حل و فصل کنند.
• سوالات: سوال یا درخواست اطلاعات یا کمک توسط یک عضو که نارضایتی آن عضو از هیچ جنبه ای از طرح مراقبت بهداشتی اتحاد را منعکس نمی کند.
• مشکلات پیچیده صورت‌حساب اعضا یا بازپرداخت اعضا: هنگامی که یک عضو Alliance از یک ارائه دهنده پزشکی برای خدمات تحت پوشش صورتحساب دریافت می کند یا برای خدمات تحت پوشش Medi-Cal از جیب خود پرداخت می کند.

آنچه شما مسئول آن خواهید بود

• حمایت از مدیریت و حل و فصل پرونده های با پیچیدگی متوسط در حمایت از عملکرد شکایت اتحاد
• کمک به شکایات و رهبری کیفیت در عملیات روزانه و خدمت به عنوان پشتیبان برای آموزش کارشناس شکایت و موضوع (SME)
• شرکت در آموزش‌های بخش‌ها و فرابخشی، گروه‌های کاری و فعالیت‌های بهبود عملیاتی

درباره تیم:

ما از عملکرد شکایت اتحاد حمایت می کنیم و از تمام الزامات نظارتی پیروی می کنیم. تیم کوچک و در عین حال قدرتمند ما در سراسر سازمان به دنبال حل مشکلات اعضای خود و در عین حال به روز بودن در مورد هرگونه تغییر خط مشی است. ما کار موردی را با چارچوب های زمانی دقیق مدیریت می کنیم، به طور منظم با اعضا، ارائه دهندگان و در تیم خود ارتباط برقرار می کنیم.

کاندیدای ایده آل 

• دارای پیشینه سلامت رفتاری و آگاهی از مسائل احتمالی بیمار در حین دریافت خدمات بهداشت رفتاری
• توانایی پیروی از رویه های تجاری را دارد و در عین حال راحت در موقعیت های خاکستری یا مبهم کار می کند 
• تجربه و راحتی را در گفتگوهای دشوار نشان داده است
• در محیط های در حال تحول کار می کند و درک می کند که چه زمانی به صلاحدید نیاز است
• توانایی برقراری ارتباط دقیق و به موقع مسائل را دارد
• جزئیات گرا است، بسیار سازماندهی شده است و در محیطی سریع رشد می کند
• اشتیاق به ارائه ایده های جدید و همکاری با دیگران دارد  
• دارای تجربه در مدیریت پرونده ها و کمک به بهبود فرآیند
• برای انجام کار به راحتی چندین کلاه بر سر می گذارد و از انعطاف پذیری در طول مسیر لذت می برد

آنچه برای موفقیت نیاز دارید

برای خواندن توضیحات کامل موقعیت و لیست الزامات اینجا کلیک کنید. 

• دانش:
• اصول و شیوه های مراقبت های بهداشتی مدیریت شده، پوشش مراقبت های بهداشتی و ساختارهای مزایای، اصول هماهنگی مزایا و صورتحساب پزشکی
• مقررات مدیریت بهره برداری و رسیدگی به شکایات عنوان 22 و عنوان 28
• نیازهای متنوع جمعیت Medi-Cal
• اصول و شیوه های خدمات به مشتریان
• توانایی:
  • درک و ارتباط عملیات و فرآیندهای پیچیده اتحاد، از جمله موارد مربوط به مدیریت بهره برداری، مدیریت مراقبت و بخش خدمات اعضا
  • شناسایی مسائل، انجام تحقیق و بررسی، جمع آوری و تجزیه و تحلیل اطلاعات، رسیدن به نتایج منطقی و منطقی، و ارائه توصیه ها و پیامدهای احتمالی
  • تفسیر زبان حقوقی، مقرراتی و قراردادی، خط مشی ها، رویه ها و دستورالعمل ها، و دستورالعمل های قانونی و نظارتی
  • تهیه گزارش، مکاتبات و سایر اسناد برنامه
• تحصیلات و تجربه:
  • مدرک لیسانس در بهداشت، علوم اجتماعی، یا یک رشته مرتبط و حداقل سه سال تجربه در یک محیط مراقبت بهداشتی مدیریت شده، طرح سلامت یا دفتر ارائه دهنده که کارهای مربوط به رسیدگی به ادعاهای ارائه دهنده را انجام می دهد، از جمله حداقل یک سال تجربه در ارائه دهنده اختلافات یا اعتراضات و شکایات اعضا (مدرک کارشناسی ارشد ممکن است جایگزین دو سال تجربه مورد نیاز شود). یا ترکیبی معادل از تحصیلات و تجربه ممکن است واجد شرایط باشد
    
    

اطلاعات دیگر

• ما در یک محیط کاری ترکیبی هستیم و پیش بینی می کنیم که فرآیند مصاحبه از راه دور از طریق تیم های مایکروسافت انجام شود.
• در حالی که برخی از کارکنان ممکن است به صورت تمام وقت در برنامه های دورکاری کار کنند، حضور در رویدادهای سه ماهه سراسر شرکت یا جلسات بخش انتظار می رود.
• حضور در دفتر یا در جامعه ممکن است برای برخی از موقعیت ها مورد نیاز باشد و به نیاز تجاری بستگی دارد. جزئیات در این مورد را می توان در طول فرآیند مصاحبه بررسی کرد.

محدوده کامل جبران خسارت برای این موقعیت بر اساس مکان در زیر فهرست شده است. 

غرامت واقعی برای این نقش با فلسفه جبران ما، تجزیه و تحلیل صلاحیت های نامزد منتخب (تجربه مستقیم یا قابل انتقال مربوط به موقعیت، تحصیلات یا آموزش) و همچنین سایر عوامل (برابری داخلی، عوامل بازار، و موقعیت جغرافیایی) تعیین می شود. ).

اطلاعات دیگر

• ما در یک محیط کاری ترکیبی هستیم و پیش بینی می کنیم که فرآیند مصاحبه از راه دور از طریق تیم های مایکروسافت انجام شود.
• در حالی که برخی از کارکنان ممکن است برنامه های کامل دورکاری را انجام دهند، حضور در رویدادهای سه ماهه سراسر شرکت یا جلسات بخش انتظار می رود.
• حضور در دفتر یا در جامعه ممکن است برای برخی از موقعیت ها مورد نیاز باشد و به نیاز تجاری بستگی دارد. جزئیات در این مورد را می توان در طول فرآیند مصاحبه بررسی کرد.

محدوده کامل جبران خسارت برای این موقعیت بر اساس مکان در زیر فهرست شده است. 

غرامت واقعی برای این نقش با فلسفه جبران ما، تجزیه و تحلیل صلاحیت های نامزد منتخب (تجربه مستقیم یا قابل انتقال مربوط به موقعیت، تحصیلات یا آموزش) و همچنین سایر عوامل (برابری داخلی، عوامل بازار، و موقعیت جغرافیایی) تعیین می شود. ).

برای کارشناس رسیدگی به شکایات درخواست دهید