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专科护理激励措施

生效日期：2025 年 1 月 1 日至 12 月 31 日

介绍

本页列出了联盟提供的专科护理激励计划（“SCI 计划”）的条款，如本文所述。SCI 计划向 SCI 合格提供商提供补偿，以使其能够为联盟合格成员提供专科护理服务，并鼓励专科护理医生参与联盟 Medi-Cal 计划。

定义

以下术语应具有下文章节中所包含的定义。本文件中使用的大写术语，且未在此处另行定义的术语应具有协议中赋予它们的含义。

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SCI 合格提供商

SCI 术语

SCI 合格会员

非医师执业医师

参与提供商

一般条款

有关实际和拟议预算和成本分配的政策须经联盟批准。联盟应全权酌情制定有关确定奖励付款的约束性政策。联盟可全权酌情决定在 SCI 期限结束后实施专科护理奖励计划。任何此类计划均应按照联盟确定的条款执行。SCI 计划不包含任何财务奖励，也不支付任何直接或间接作为减少或限制向会员提供的医疗必需承保服务的诱因的付款。

终止的效力

如果在 SCI 期限到期之前因任何原因终止 SCI 合格提供商协议，则 SCI 合格提供商将只有资格获得通过索赔方式支付在终止日期之前提供的任何服务的款项。

SCI 计划措施概述

下表包括 SCI 计划中包含的九项措施的名称以及每项措施的目标描述。

	措施	目标
1	降低产科剖腹产率	鼓励适当的交付方式，为会员带来更好的结果。
2	增加产科医生对助产士的转诊	鼓励妇产科医生将患者转介给助产士。
3	提高加州儿童服务中心 (CCS) 的转诊率	通过转诊对患有符合条件的疾病（如囊性纤维化、脑瘫、心脏病）的儿童进行及时诊断和治疗。
4	增加姑息治疗转诊	通过增加姑息治疗计划的转诊来减少急诊就诊和住院护理。
5	与初级保健提供者 (PCP) 的协调	增加数据共享和PCP协作。
6	供应商完成活动以支持监管要求	提高供应商满意度调查的响应能力。
7	供应商完成支持 DHCS 的活动	通过提供商培训来展示对健康公平举措的支持，以按照 DHCS 的要求临床整合 DEIB 原则。
8	增加新会员浏览量	增加联盟成员获得护理的机会，并增加及时获得护理标准的成员数量。
9	急诊科随访	减少急诊室使用率和住院人数。鼓励医疗服务提供者在急诊室出院后 14 天内为会员看病。

SCI 测量规格

本节包括 2025 年 SCI 计划措施的规范。

措施 1 – 降低产科剖腹产率

测量描述	与基年和目标相比，符合条件的会员剖腹产次数减少，服务提供商将因此获得报酬。
相关文件及截止日期	提供者必须在 2026 年 2 月 14 日之前向联盟提交一份符合条件的会员在 2023 年基准日历年和 2025 年测量日历年的所有出生报告。必须使用以下方式提供报告：联盟报告模板并通过电子邮件发送至联盟财务部（[email protected]）。
计算规范	合格提供商：符合 SCI 资格的提供者，即妇产科医生或经过认证的护士助产士。合资格会员：符合 SCI 资格的会员，年龄 8-64 岁，首次活产，单胎（无双胞胎或以上），且为头位（无臀位或横位），称为足月未产妇，头位单胎婴儿 (NTSV)。只有在测量年度内出院的符合资格的会员才被纳入测量范围，住院时间超过 120 天的会员不在本测量范围内。测量周期：该措施适用于测量年度内合格供应商为合格会员进行的交付。测量年份： 2025 日历年。基准年： 2023 日历年。联盟基准年使用的所有数据应使用截至 2025 年 3 月 31 日的付费索赔来获取。总措施资金： $350,000. 占总出生人数的百分比：计算方法为，将基准年内合格提供者的活产数量除以基准年内联盟签约的合格提供者的 NTSV 活产总数。供应商合格资金：总措施资金 * 总出生人数的百分比。基准利率：基准年期间，符合条件的会员通过剖腹产出生的孕龄为 37.0 周或以上的活产婴儿数量除以基准年期间 NTSV 活产婴儿总数。目标利率： 29%. 一级利率：基准利率 - ((基准利率 - 目标利率) * 40%)。仅当基准利率大于目标利率时，一级利率才适用。二级利率：基准利率 - ((基准利率 - 目标利率) 60%)。仅当基准利率大于目标利率时，二级利率才适用。测量速率：测量年度内，符合条件的会员通过剖腹产出生的孕龄在 37.0 周或以上的活产婴儿数量除以测量年度内 NTSV 活产婴儿总数。付款金额：如果计量率小于或等于第 2 层率，则提供商将收到 100% 的提供商合格资金。如果测量率大于第 2 级率但小于或等于第 1 级率，则提供商将获得 40% 的提供商合格资金。如果测量率高于第 1 层率，则提供商将不会收到此项措施的任何资金。如果基准利率和测量利率均小于或等于目标利率，则提供商将获得 100% 的提供商合格资金。如果基线率小于或等于目标率，但测量率高于基线率和目标率，则提供商将不会收到此项措施的任何资金。例1：测量速率 < 2 级速率: 目标利率：29% 基准利率：30.8% 一级费率：30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% 第 2 级费率：30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% 测量速率： 28% 付款：100% 供应商合格资金示例 2：测量率 < 1 级率但 > 2 级率: 目标利率：29% 基准利率：30.8% 一级费率：30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% 第 2 级费率：30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% 测量速率： 29.9% 付款：40% 供应商合格资金示例 3：测量速率 > 1 级速率: 目标利率：29% 基准利率：30.8% 一级费率：30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% 第 2 级费率：30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% 测量速率： 32% 付款：0% 供应商合格资金示例 4：基线速率和测量速率小于目标速率: 目标利率：29% 基准利率：25% 一级利率：N/A 二级利率：N/A 测量速率： 24% 付款：100% 供应商合格资金示例 5：基准率 < 目标率，但测量率 > 目标率: 目标利率：29% 基准利率：25% 一级利率：N/A 二级利率：N/A 测量速率： 30% 付款：0% 供应商合格资金
付款频率	该措施的费用应不迟于 2026 年 3 月 31 日支付给提供商。

措施 2 – 增加产科医生向助产士的转诊

测量描述	每向一名合格会员推荐一名联盟签约助产士提供商，提供商都将获得 $100。
相关文件及截止日期	此措施基于索赔数据。提供商必须使用代码 G9968 和修饰符 U1 进行计费，以表明已向符合条件的会员发出了助产士提供商的转介。联盟必须在 2026 年 1 月 31 日之前收到所有适用的索赔，并且必须是已付款的完整索赔，才能计入此措施。
计算规范	合格提供商：一名符合 SCI 资格的妇产科医生。合资格会员：符合 SCI 资格的会员，有资格根据 DHCS 要求接受助产服务，并且尚未接受助产服务。测量周期：该措施适用于 2025 日历年期间为符合条件的会员提供的助产士转诊。测量计算：当代码 G9968 与修饰符 U1 一起计费时，联盟将通过索赔支付方式向提供商支付助产士转诊费用。付款金额：每推荐一位符合条件的助产士可获得 $100 元（每位符合条件的会员仅限推荐一位助产士）。
付款频率	该措施的付款将在 2025 日历年第 1-3 季度结束后 45 天内以及 2025 日历年第 4 季度结束后 90 天内支付给提供商。

措施 3 – 提高加州儿童服务 (CCS) 转诊率

测量描述	与联盟签约的提供商将为每个由合格提供商推荐至加州儿童服务 (CCS) 计划的合格会员获得 $1,000。
相关文件及截止日期	此措施基于索赔数据。提供商必须使用代码 G9968 和修饰符 U2 开具账单，以表明已向符合条件的会员发出了前往适用的当地县 CCS 办公室的转介。联盟必须在 2026 年 1 月 31 日之前收到所有适用的索赔，并且必须是已付款的完整索赔，才能计入此措施。
计算规范	合格提供商：SCI 合格提供商。合资格会员：符合 DHCS 指南中为 CCS 计划定义的资格标准且尚未加入 CCS 计划的 SCI 合格会员。测量周期：该措施适用于 2025 日历年期间向符合条件的会员提供的 CCS 转诊。测量计算：当代码 G9968 使用修饰符 U2 计费时，联盟将通过索赔支付向提供商支付 CCS 转诊费用。付款金额：每为一名合格会员提供一次合格的 CCS 推荐，即可获得 $1,000（每位合格会员仅限一次推荐）。
付款频率	该措施的付款将在 2025 日历年第 1-3 季度结束后 45 天内以及 2025 日历年第 4 季度结束后 90 天内支付给提供商。

措施 4 – 增加姑息治疗转诊

测量描述	每名符合条件的会员被转介至联盟签约的姑息治疗提供者，提供者将获得 $100。
相关文件及截止日期	符合条件的医疗服务提供者必须向联盟提交姑息治疗提供者的转诊。只有生效日期在 2025 年的转诊才会计入此措施。
计算规范	合格提供商：SCI 合格提供商。合资格会员：符合 DHCS 指南中定义的姑息治疗资格标准的 SCI 合格会员。测量周期：该措施适用于 2025 日历年期间向符合条件的会员提供的姑息治疗转诊。测量计算：联盟将向姑息治疗转诊提供者支付费用。付款金额：每为一名合格会员提供一次合格的姑息治疗转诊，可获得 $100 的补助（每位合格会员仅限一次转诊）。
付款频率	该措施的付款应在 2025 日历年第 1-3 季度结束后 45 天内以及 2025 日历年第 4 季度结束后 90 天内支付给提供商。

措施 5 – 与初级保健提供者 (PCP) 的协调

测量描述	合格提供商将为每个合格会员收到 $25，其中合格提供商与会员的 PCP 进行沟通，以在合格提供商访问合格会员后 30 天内分享与会员护理相关的信息（例如治疗记录、护理计划记录等）。
相关文件及截止日期	此措施基于索赔数据。符合条件的提供商必须使用代码 G9968 和修饰符 U3 进行计费，以表明提供商在符合条件的提供商拜访符合条件的会员后 30 天内与符合条件的会员的 PCP 进行了沟通。联盟必须在 2026 年 1 月 31 日之前收到所有适用的索赔，并且必须是已付款的完整索赔，才能计入此措施。
计算规范	合格提供商：所有 SCI 合格提供商。合资格会员：SCI 合格会员。测量周期：该措施适用于 2025 日历年期间为符合条件的会员提供的 PCP 协调。测量计算：当代码 G9968 使用修饰符 U3 计费时，联盟将通过索赔付款向提供商支付 PCP 协调费用。付款金额：为符合条件的会员提供的每个符合条件的 PCP 协调均需 $25。
付款频率	该措施的付款应在 2025 日历年第 1-3 季度结束后 45 天内以及 2025 日历年第 4 季度结束后 90 天内支付给提供商。

措施 6 - 供应商完成活动以支持监管要求

测量描述	每份提交的供应商满意度调查，供应商将获得 $100。
相关文件及截止日期	此项措施基于在联盟调查供应商规定的截止日期前完成的供应商满意度调查的提交。联盟的供应商满意度调查供应商将仅分享完成调查的供应商的身份。其余调查均为匿名。
计算规范	合格提供商：符合 SCI 资格的提供商，其办公室位于马里波萨县、默塞德县、蒙特雷县、圣贝尼托县或圣克鲁斯县，并且已被联盟的调查供应商联系以完成 2025 年提供商满意度调查，则有资格获得此项付款。合资格会员：不适用。测量周期：该措施适用于 2025 日历年内完成的供应商满意度调查。测量计算：联盟将根据每个合格提供商完成的每份提供商满意度调查向提供商支付费用。付款金额：每完成一份经联盟供应商验证的合格提供商满意度调查，均可获得 $100。
付款频率	该措施的费用应不迟于 2026 年 3 月 31 日支付给提供商。

措施 7 – 供应商完成支持 DHCS 的活动

测量描述	医疗服务提供者将根据 DHCS 要求，为完成联盟提供的每个健康公平培训获得 $200，具体如下：所有计划信函 (APL) 23-025参加 Alliance DEIB 培训的提供商必须完成以下培训之一：在线学习管理系统培训（使用姓名、电子邮件和证明登录）或面对面的 Alliance 特定 DEIB 培训（需要签到表出席）。
相关文件及截止日期	合格提供商必须确保在 2025 日历年结束之前完成 DHCS 为健康公平培训指定的所有文件要求。
计算规范	合格提供商：SCI 合格提供商。合资格会员：不适用。测量周期：该措施适用于2025年完成的健康公平培训。测量计算：联盟将为每位合格提供者完成的每项健康公平培训支付费用。付款金额：每完成一次符合条件的健康公平培训，可获得 $200。
付款频率	该措施的费用应不迟于 2026 年 3 月 31 日支付给提供商。

措施 8 – 增加新会员访问量

测量描述

与基线季度相比，提供商将因测量季度新会员访问量的增加而获得报酬。

相关文件及截止日期

符合条件的提供商必须在 2026 年 2 月 14 日之前提交索赔。索赔必须是已付款状态的完整索赔，才能计入每个测量季度的此项措施。

计算规范

合格提供商：SCI 合格提供商。
合资格会员：SCI 合格会员。
新会员访问： 符合条件的会员的新患者就诊或咨询将根据现行程序术语 (CPT®) 指南作为初次就诊进行正确计费，并使用以下代码之一：99202、99203、99204、99205、99242、99243、99244、99245、99252、99253、99254、99255。
测量周期： 此项措施适用于每个测量季度进行的新会员访问。
测量季度： 使用 2025 日历年的一个季度来计算该指标。
基线季度： 将 2024 日历年的季度与测量季度进行比较（例如 2024 年第一季度与 2025 年第一季度）。联盟每个基准季度使用的所有数据应使用截至 2025 年 3 月 31 日的已付款索赔来获取。
基线数： 基准季度内新会员访问的总次数。
测量编号： 测量季度内新会员访问的总次数。
改进编号： 测量数减去相应的基线数。
- 例子： 2025 年第一季度有 24 名新会员访问 - 2024 年第一季度有 10 名新会员访问 = 14
改善百分比： 改进数字除以基线数字。
等级： 该措施涉及五个层级，每层级均有相应的百分比和比率。

等级	百分比范围	较低百分比	上百分比	速度/ 改善编号
1	1-5%	1%	5%	$50
2	6-10%	6%	10%	$100
3	11-15%	11%	15%	$150
4	16-20%	16%	20%	$200
5	超过 20%	>20%	100%	$200

测量计算： 改进数字应根据每个测量季度的改进百分比分配到上述等级，四舍五入到最接近的正式成员。如果四舍五入的正式成员介于较低等级的上限和较高等级的下限之间，则该成员将被四舍五入到较高等级。
1-4 级：
- 如果改进百分比大于该层的上限百分比，则应使用以下公式将部分改进数字分配给该层：（基线数字 *（1 + 上限百分比））- 基线数字。
- 如果改进百分比大于或等于该层的较低百分比但低于该层的较高百分比，则应将总改进数减去分配给较低层级（如适用）后的数额分配给该层级。
- 如果改进百分比低于该等级的较低百分比，则不得将任何改进数字分配给该等级。
- 如果没有基线数量，则应将测量数量的 5% 分配给第 1-4 层。
第 5 层：
- 如果改进百分比超过 20%，则改进数字的剩余部分应添加到第 5 层级。
付款金额： 联盟应在各层级间分配改进编号。层级中的每个编号（分配的改进编号）将按照上表所示的费率支付。联盟应向提供商支付各层级分配的改进编号总费率的总和。
示例 1： 20% 改进的提供商
基线数量：50
测量数量：60
改进编号：10
改善百分比：20%

等级	分配	速度	总收入
1	2	$50	$100
2	3	$100	$300
3	2	$150	$300
4	3	$200	$600
5	0	$200	$0
总付款			$1,300

示例 2： 提供 5% 改进的提供商
基线数量：100
测量编号：105
改进编号：5
改善百分比：5%

等级	分配	速度	总收入
1	5	$50	$250
2	0	$100	$0
3	0	$150	$0
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
总付款			$250

示例 3： 提供 13% 改进的提供商
基线数量：100
测量编号：113
改进编号：13
改善百分比：13%

等级	分配	速度	总收入
1	5	$50	$250
2	5	$100	$500
3	3	$150	$450
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
总付款			$1,200

示例 4： 提供 22.22% 改进的提供商
基线数：90
测量数量：110
改进编号：20
改善百分比：22.22%

等级	分配	速度	总收入
1	4	$50	$200
2	5	$100	$500
3	4	$150	$600
4	5	$200	$1,000
5	2	$200	$400
总付款			$2,700

示例 5： 提供 100% 改进的提供商（无基线）
基线数：无基线
测量数量：10
改进编号：10
改善百分比：100%

等级	分配	速度	总收入
1	1	$50	$50
2	1	$100	$100
3	1	$150	$150
4	1	$200	$200
5	6	$200	$1,200
总付款			$1,700

付款频率

联盟将在 2025 日历年第 1-3 季度结束后不迟于 45 天以及 2025 日历年第 4 季度结束后不迟于 90 天向提供商付款。

措施 9 – 急诊科随访

测量描述	对于符合条件的会员，如果其在急诊室 (ED) 出院后 14 天内接受过符合条件的提供商的诊治，提供商将针对每项适用的索赔获得 $50。
相关文件及截止日期	此指标基于索赔数据。联盟必须在 2026 年 2 月 14 日之前收到所有适用的索赔，才能将其计入此指标，并且必须是已付款的完整索赔。
计算规范	合格提供商：SCI 合格提供商。合资格会员：一名 SCI 合格会员，在看了合格医疗服务提供者 14 天后从急诊室出院。测量周期：此措施适用于 2025 年发生的访问。测量计算：根据此措施，联盟将为符合条件的会员从急诊室出院后 14 天内发生的每次符合条件的就诊向符合条件的医疗服务提供者支付费用。联盟将通过索赔确定符合条件的就诊，这些索赔是完整的索赔，且在 2025 日历年每个季度结束后的 90 天内处于已付款状态。付款金额：根据此措施，每次符合条件的访问需支付 $50。
付款频率	应不迟于 2026 年 3 月 31 日向提供商支付此项措施的费用。