Tumataas ang Target na Rate ng Medi-Cal

Sa mga paparating na linggo, maaaring makakita ang ilang provider ng mga pagbabago sa kanilang mga claim dahil sa DHCS targeted rate increases (TRI). Ito ay may kaugnayan sa APL 24-007, na nagpapataas ng mga rate ng pagbabayad para sa ilang mga serbisyo at uri ng provider sa hindi bababa sa 87.5 porsiyento ng pinakamababang rate ng lokalidad ng Medicare na partikular sa California. Ang mga pagbabagong ito ay naglalayong tugunan ang mga pagkakaiba, tiyakin ang kakayahang pinansyal ng mga tagapagkaloob at pagbutihin ang pangkalahatang kalidad ng pangangalaga at pag-access para sa mga miyembro ng Medi-Cal. 

Tinatanggal ng TRI ang mga naaangkop na pagbabawas sa pagbabayad ng provider ng AB 97 at isama ang anumang naaangkop na mga pagbabayad sa Proposisyon 56. 

Kinakailangan ng Alliance na tiyakin na ang mga tagapagbigay ng network, gaya ng tinukoy sa APL 19-001, makatanggap ng hindi bababa sa TRI para sa mga naaangkop na serbisyo. Hindi nalalapat ang TRI sa mga hindi nakakontratang provider o provider na tumatakbo sa ilalim ng isang Liham ng Kasunduan. Kung may salungatan sa pagitan ng abisong ito at batas ng estado at/o patnubay ng DHCS, plano ng Alliance na sundin ang batas ng estado at/o patnubay ng DHCS, kung naaangkop. 

Pangunahing makikinabang ang TRI sa mga sumusunod na uri ng provider:  

• Mga manggagamot. 

• Mga katulong ng manggagamot. 

• Mga nars na practitioner. 

• Mga Podiatrist. 

• Mga sertipikadong nurse midwife. 

• Mga lisensyadong midwife. 

• Mga tagapagbigay ng Doula. 

• Mga psychologist. 

• Mga lisensyadong propesyonal na klinikal na tagapayo. 

• Mga lisensyadong clinical social worker. 

• Licensed marriage at family therapist. 

Ang mga detalye ng mga pagtaas na ito ay maaaring mag-iba. 

Ang Alliance ay nasa proseso ng pagkumpleto ng pagsusuri nito kung paano maaaring makaapekto ang TRI sa mga rate ng capitation ng Primary Care Physician (PCP). Ang bayad para sa serbisyo (FFS) reimbursement ay iaakma ayon sa TRI kung saan naaangkop. Habang ang mga tagapagbigay ng Federally Qualified Health Center (FQHC) o Rural Health Center (RHC) ay hindi kasama sa TRI, titiyakin ng Alliance na ang FFS reimbursement ay hindi bababa sa mga rate ng TRI kapag naaangkop. 

Para sa impormasyon sa pagsusumite ng mga claim sa Alliance o mga apela sa pagsingil, mangyaring makipag-ugnayan sa Alliance Claims Department sa 831-430-5503.  

Mga detalye ng pagpapatupad  

• Ang pagpapatupad ng Alliance ng mga pagbabayad alinsunod sa TRI ay magsisimula sa Nobyembre 2024. 

• Ang mga provider na nagsumite ng kumpletong mga claim na may mga petsa ng serbisyo simula sa Ene. 1, 2024, ay dapat magsimulang tumanggap ng mga pagsasaayos sa pagbabayad sa Disyembre 2024. Walang karagdagang aksyon na kinakailangan mula sa mga provider upang mapadali ang proseso ng retroactive na pagbabayad na ito. 

Magbibigay ang Alliance ng isang itemization ng mga pagsasaayos ng reimbursement sa isang elektronikong format sa payo sa remittance ng mga kwalipikadong provider. Kasama sa itemization ang impormasyon para sa mga provider upang matukoy ang halaga ng pagsasaayos para sa bawat paghahabol para sa mga kwalipikadong serbisyo o bawat nakatalagang miyembro, kung naaangkop, kung saan ginawa ang isang pagsasaayos ng pagbabayad sa Panahon ng Pagkakasundo. Ang mga karagdagang detalye ay makukuha sa ilalim ng Claims Adjustment Reason Codes (CARC) para sa seksyong TRI.   

Mga pagwawasto, hindi pagkakaunawaan at apela   

Kung mayroon kang pagwawasto upang i-claim (ibig sabihin, coding o mga modifier) mangyaring sundin ang prosesong nakabalangkas sa Patakaran ng alyansa. Para sa mga hindi pagkakaunawaan tungkol sa halaga ng pagbabayad, mangyaring punan ang Form ng Pagtatanong ng Provider. 

Epekto sa pagbabayad ng Proposisyon 56  

Ang mga karagdagang pagbabayad ng Proposition 56 Physician Services (Physician Prop 56) ay isinama sa iskedyul ng bayad sa TRI, kung saan naaangkop at itinigil ng DHCS na epektibo noong Enero 1, 2024. Nangangahulugan ito na kapag ipinatupad ng Alliance ang TRI, ang mga serbisyong binayaran sa rate ng TRI ay hindi makatanggap ng karagdagang bayad sa Prop 56 ng Doktor. 

Gayunpaman, kung ang halaga ng Physician Prop 56 para sa isang partikular na code kasama ang kontratang rate ng provider ay mas mataas kaysa sa TRI, pinili ng Alyansa na boluntaryong ipagpatuloy ang pagbabayad ng halaga ng Prop 56 ng Doktor hanggang sa karagdagang paunawa. Ang halagang ito ay isasama na ngayon sa kabuuang binayaran sa claim para sa naaangkop na code para sa mga claim sa FFS. 

Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC ay hindi kasama sa programa ng DHCS Physician Prop 56 at hindi nakatanggap ng pass-through na pagbabayad na ito. Gayunpaman, upang matiyak na ang reimbursement ng FQHC at RHC ay hindi bababa sa pagbabayad para sa parehong mga serbisyo sa mga hindi provider ng FQHC o RHC, babayaran na ngayon ng Alliance ang mga naturang halaga sa mga provider ng FQHC at RHC hanggang sa susunod na abiso. Ang Prop 56 na mga programa para sa 1166 Developmental Services, 1148 Family Planning, 1154 (A) Adverse Childhood Experiences Screening, o 1176 (AB) Hyde (Woman Health Services) (CPT codes 59840 at 59841) ay kasalukuyang hindi apektado ng TRI. 

Pagbabayad ng mga claim sa ilalim ng TRI  

Mga claim ng FFS 

• Babayaran ng Alyansa ang mas malaki ng kontratang rate ng provider kasama ang halaga ng Physician Prop 56 (kung saan naaangkop, hanggang sa karagdagang abiso) o ang rate ng TRI (tingnan ang mga halimbawa sa talahanayan sa ibaba). 

• Ang mga naunang halaga ng Prop 56 ng Doktor (kung saan naaangkop, hanggang sa karagdagang abiso) ay babayaran kasama ng FFS claim at hindi babayaran nang hiwalay.

Mga pag-angkin na may capitated  

Hanggang sa karagdagang abiso, ang mga provider ay patuloy na makakatanggap ng isang hiwalay na bayad sa Prop 56 ng Doktor bilang karagdagan sa capitation, kung saan naaangkop. 

Kung ang isang FQHC o RHC ay binayaran ng capitation, magsisimula silang makatanggap ng binanggit sa itaas na bayad sa Physician Prop 56 bilang karagdagan sa capitation kung saan sila ay hindi karapat-dapat sa ilalim ng DHCS Physician Prop 56 na programa.  

Claims Adjustment Reason Codes (CARC) para sa TRI  

Maaaring i-reference ng mga provider ang mga sumusunod na CARC code para sa kanilang kaginhawahan sa kanilang Remittance Advice (RA). 

Awtomatikong gagawa ng mga update sa rate ng TRI ang Alliance. Dapat tiyakin ng mga provider na ang anumang pagsusumite ng mga paghahabol ay nagpapakita ng kanilang karaniwan at karaniwang mga singil. 

Ang Alliance ang nagbabayad para sa lahat ng serbisyo ng TRI na ibinigay sa mga miyembro ng Alliance Medi-Cal na hindi Non-Specialty Mental Health Services. Ang Non-Specialty Mental Health Services na ibinibigay sa mga miyembro ng Alliance ay binabayaran ng Carelon. 

Mga tanong?  

Kung mayroon kang tanong tungkol sa mga kinakailangan ng TRI o sa programa sa pangkalahatan, mangyaring makipag-ugnayan sa iyong Kinatawan ng Relasyon ng Provider sa 831-430-5504. 

Kung mayroon kang mga partikular na tanong tungkol sa iyong mga claim at TRI, mangyaring makipag-ugnayan sa: 

• Carelon sa 855-765-9700 para sa mga tanong sa paghahabol sa Non-Specialty Mental Health. 

• Ang Alliance Claims Department sa 831-430-5503 para sa lahat ng iba pang tanong sa paghahabol na nauugnay sa TRI. 

Mga mapagkukunan 

Upang mapadali ang iyong pag-unawa at pagpapatupad ng mga pagbabagong ito, mangyaring sumangguni sa mga sumusunod na mapagkukunan: 

• Iskedyul ng bayad sa TRI.
• Mga rate ng TRI.