Bahay > Para sa mga Provider > Pahayag ng Sertipikasyon ng Doktor ng Medikal na Pangangailangan para sa NEMT

Pahayag ng Sertipikasyon ng Doktor ng Medikal na Pangangailangan para sa NEMT

Kinakailangang kumpletuhin ng mga provider ang form na ito para sa bawat miyembro na nangangailangan ng non-emergency na medikal na transportasyon (NEMT) bago maaprubahan ang transportasyon.

Upang maayos na masuri ang iyong kahilingan, kumpletuhin ang lahat ng field ng form sa ibaba, kabilang ang pirma ng provider at petsa ng lagda. Kung ang anumang field ay hindi kumpleto, maaaring humiling ng karagdagang dokumentasyon. Ang form na ito ay bumubuo ng isang reseta.

(Mga Sanggunian: California Code of Regulations (CCR), Title 22, Section 51003, 51303, 51303, 51323 at Medi-Cal Provider Manual).

Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Provider

Heneral	831-430-5504
Mga paghahabol Mga tanong sa pagsingil, katayuan ng mga claim, pangkalahatang impormasyon sa mga claim	831-430-5503
Mga awtorisasyon Pangkalahatang impormasyon ng awtorisasyon o mga tanong	831-430-5506
Katayuan ng Awtorisasyon Sinusuri ang katayuan ng mga isinumiteng pahintulot	831-430-5511
Botika Mga pahintulot, pangkalahatang impormasyon ng parmasya o mga tanong	831-430-5507