Form ng Pagpapatunay ng Mga Serbisyong Nagpapatibay ng Kasarian
Mangyaring gamitin ang form sa ibaba upang kumpirmahin kung naghahatid ka ng Mga Serbisyong Nagpapatibay sa Kasarian na kinabibilangan, ngunit hindi limitado sa, mga serbisyong nakalista sa Seksyon 1367.28 sa mga miyembro ng Alliance.
Ang California Health & Safety Code, Division 2. Licensing Provisions, Kabanata 2.2 Health Care Services Plans, Section 1367.28 ay tumutukoy sa Gender-Affirming Services bilang mga serbisyong kinabibilangan, ngunit hindi limitado sa, feminizing mammoplasty, male chest reconstruction, mastectomy, facial na nagpapatunay ng kasarian surgery, hysterectomy, oophorectomy, penectomy, orchiectomy, feminizing genitoplasty, metoidioplasty, phalloplasty, scrotoplasty, voice masculinization o feminization, hormone therapy na nauugnay sa gender dysphoria o mga kondisyon ng intersex, gender-affirming gynecological care, o voice therapy na nauugnay sa gender dysphoria o intersex na kondisyon . Bukod dito, wala sa batas na ito ang nagbabago sa obligasyon ng anumang business establishment na magbigay ng buo at pantay na mga serbisyo sa mga customer o pasyente anuman ang kanilang kasarian at iba pang protektadong katangian, alinsunod sa Unruh Civil Rights Act (Section 51 ng Civil Code) at iba pang naaangkop na batas.
Sa pamamagitan ng pagsusumite ng form na ito, pinatutunayan mo na ang impormasyong ibibigay mo ay tumpak, kumpleto at makatotohanan. Bukod pa rito, kinikilala mo na mayroon kang awtoridad na ibigay ang impormasyong ito sa Alliance o humiling ng pagbabago sa impormasyong nauna nang ibinigay sa Alliance. Sumasang-ayon ka rin na agad na abisuhan ang Alliance sakaling magbago ang alinman sa impormasyong ibinigay sa itaas. Bukod dito, kinukumpirma mo na ibinigay mo ang kinakailangang impormasyon sa Alliance upang matugunan ang mga kinakailangan ng mandato sa pareho Seksyon 1367.28 – Impormasyong nagpapakilala kung alin sa mga in-network na provider ng plano ang nag-aalok at nagbigay ng mga serbisyong nagpapatunay ng kasarian upang ma-access at DMHC APL 24-018 – Pagsunod sa Senate Bill 923.
Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Provider
Heneral | 831-430-5504 |
Mga paghahabol Mga tanong sa pagsingil, katayuan ng mga claim, pangkalahatang impormasyon sa mga claim |
831-430-5503 |
Mga awtorisasyon Pangkalahatang impormasyon ng awtorisasyon o mga tanong |
831-430-5506 |
Katayuan ng Awtorisasyon Sinusuri ang katayuan ng mga isinumiteng pahintulot |
831-430-5511 |
Botika Mga pahintulot, pangkalahatang impormasyon ng parmasya o mga tanong |
831-430-5507 |