Ang respiratory syncytial virus (RSV) ay maaaring magdulot ng iba't ibang mga sakit sa paghinga sa mga sanggol at maliliit na bata. Ito ay kadalasang nagdudulot ng karamdamang tulad ng sipon ngunit maaari ding maging sanhi ng mga impeksyon sa mas mababang respiratoryo tulad ng bronchiolitis at pneumonia.
Ang Palivizumab (Synagis) ay isang monoclonal antibody na inirerekomenda ng American Academy of Pediatrics (AAP). Inirerekomenda ito para sa mga sanggol at maliliit na bata na may mataas na panganib, batay sa edad ng pagbubuntis at ilang partikular na kondisyon.
Ang Palivizumab 15mg/kg ay pinangangasiwaan ng intramuscularly isang beses bawat buwan para sa maximum na limang dosis mula Nobyembre hanggang Marso, ang pinakamataas na buwan ng RSV. Ang Palivizumab ay hindi epektibo para sa paggamot ng RSV disease.
Ang pamantayan sa paggamit ng Alliance ay sumusunod sa kasalukuyang mga rekomendasyon ng AAP. Sasakupin ng Alliance ang palivizumab para sa mga miyembrong nakakatugon sa mga kinakailangan na nakabalangkas sa ating patakaran sa kalusugan.
Pakitandaan: Para sa nirsevimab (Beyfortus), tingnan ang aming patakaran.
| Mga kondisyon para sa paggamit ng palivizumab (Synagis) | |
|---|---|
Edad 0 hanggang 12 buwan sa pagsisimula ng RSV season
|
Edad 12 hanggang <24 na buwan sa pagsisimula ng RSV season
|
Mga pagsasaalang-alang kapag nagbibigay ng palivizumab kumpara sa nirsevimab para sa mga sanggol na may mataas na panganib
- Kung ang nirsevimab ay ibinibigay, ang palivizumab ay hindi dapat ibigay sa susunod na panahon.
- Kung ang palivizumab ay ibinibigay sa simula para sa panahon at sa ilalim ng limang dosis ay ibinibigay:
- Ang sanggol ay dapat tumanggap ng isang dosis ng nirsevimab.
- Walang karagdagang palivizumab ang dapat ibigay.
- Dahil ang proteksyon mula sa palivizumab ay humihina pagkatapos ng 30 araw, ang nirsevimab ay dapat ibigay nang hindi lalampas sa 30 araw pagkatapos ng huling palivizumab na dosis, kung posible. Walang pinakamababang agwat sa pagitan ng huling dosis ng palivizumab at ng dosis ng nirsevimab.
- Kung ang palivizumab ay pinangangasiwaan sa season one at ang bata ay karapat-dapat para sa RSV prophylaxis sa season two, ang bata ay dapat tumanggap ng nirsevimab sa season two, kung available. Kung ang nirsevimab ay hindi magagamit, ang palivizumab ay dapat ibigay gaya ng naunang inirerekomenda ng AAP.
Ang awtorisasyon ng alyansa para sa palivizumab ay sinisingil bilang isang medikal na paghahabol
Para sa mga provider na gustong singilin ang Alliance bilang isang medikal na claim gamit ang isang HCPCS code o "bumili at singilin," mangyaring:
- Magsumite ng paunang kahilingan sa pagpapahintulot. Maaari mong isumite ang kahilingang ito sa pamamagitan ng Portal ng Provider ng Alliance o sa pamamagitan ng fax sa 831-430-5851.
- Isumite ang a Synagis Statement of Medical Necessity Form.
Ang awtorisasyon ng Medi-Cal Rx para sa palivizumab na sinisingil bilang claim sa parmasya
Ang mga reseta na pinupunan sa isang parmasya ay saklaw ng Medi-Cal Rx, hindi ng Alliance. Para sa higit pang impormasyon sa mga kahilingan sa pagsingil at paunang awtorisasyon, mangyaring sumangguni sa Website ng Medi-Cal Rx.
Salamat sa pag-aalaga sa mga bata, nasa panganib na mga sanggol. Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa mga rekomendasyon ng palivizumab, mangyaring tawagan ang Alliance Pharmacy Department sa 831-430-5507.
