Формы участников TotalCare

Для направления TotalCare в службы обеспечения доступности и адаптивности окружающей среды.

Для направления TotalCare на медицинское питание (MTM) и медицинское поддерживающее питание (MSF)

Эта форма предназначена для участников TotalCare, которые могут претендовать на бесплатную общественную поддержку для помощи с жильем.

Участники TotalCare могут заполнить эту форму, если вам необходим уход на дому с выполнением ежедневных задач.

Запрос на определение покрытия рецептурных препаратов Medicare

Запрос на пересмотр решения об отказе в выдаче рецептурных препаратов по программе Medicare

Форма заявления на оплату рецептурных препаратов по программе Medicare Часть D

Участники TotalCare могут заполнить эту форму, чтобы сообщить о потенциальных проблемах, связанных с соблюдением требований, мошенничеством, растратами и злоупотреблениями.

Узнайте, как назначить представителя вашей программы TotalCare HMO D-SNP

Подписывая эту форму, вы даете Центральнокалифорнийскому альянсу здравоохранения разрешение использовать или раскрывать вашу защищенную медицинскую информацию для конкретной цели, описанной ниже.

Выберите или смените поставщика первичной медицинской помощи TotalCare (HMO D-SNP)

Форма отказа от участия в программе Medicare для лиц, желающих присоединиться к программе TotalCare (HMO D-SNP).

Регистрационная форма для лиц с Medicare, желающих присоединиться к TotalCare (HMO D-SNP).

Подайте форму жалобы или апелляции TotalCare.

Вы можете сделать запрос на конфиденциальность, если хотите получить копию своей медицинской информации или ограничить передачу вашей информации другим организациям.

Узнайте, как заменить идентификационную карту участника TotalCare (HMO D-SNP)

Воспользуйтесь этой формой, чтобы попросить TotalCare отправить вашу конфиденциальную или конфиденциальную медицинскую информацию на другой адрес, номер телефона или адрес электронной почты.

TotalCare подтвердит получение вашей жалобы или апелляции в письменной форме в течение пяти (5) календарных дней и ответит на вашу жалобу или апелляцию в письменной форме в течение тридцати (30) календарных дней.

Участники TotalCare могут использовать эту форму для регистрации в программах медицинского страхования. Обработка вашего запроса может занять до 10 рабочих дней.

Заполните форму заявления на возмещение расходов участника TotalCare, чтобы запросить возмещение расходов на покрываемые услуги. Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь с этой формой, позвоните в наш отдел обслуживания участников по телефону 833-530-9015.

Пожалуйста, заполните форму запроса на доступ к записям, чтобы получить копию ваших медицинских записей TotalCare.

Если ваш адрес или номер телефона изменились, вам необходимо связаться с TotalCare и офисом Medi-Cal вашего округа, чтобы обновить контактную информацию. Заполните эту форму, чтобы обновить свой адрес и/или номер телефона в TotalCare.