El DHCS ha anunciado un programa de pagos basados en el valor que proporcionará pagos de incentivos a los proveedores calificados por cumplir con medidas específicas destinadas a mejorar la atención para ciertas poblaciones de alto costo o alta necesidad. Estos pagos de incentivos estarán dirigidos a proveedores que alcancen logros específicos en métricas dirigidas a áreas tales como:
- Integración de la salud conductual
- Manejo de enfermedades crónicas
- Atención prenatal/posparto
- Atención preventiva de la primera infancia
El DHCS pagará un monto de incentivo mayor por eventos relacionados con beneficiarios diagnosticados con un trastorno por uso de sustancias o una enfermedad mental grave, o que no tengan hogar.
Aunque aún no se ha publicado la guía final para los Planes con respecto al calendario de pagos, los montos y el proceso, el programa se implementó a partir del 1 de julio de 2019 y la Alianza está informando a los proveedores para que puedan asegurarse de que todos los reclamos presentados incluyan la codificación necesaria para ser elegible para estos beneficios adicionales. pagos.
¿Quién es elegible para este programa de incentivos? Se requiere un Identificador Nacional de Proveedor (NPI) de Tipo 1 (individual) en el campo de proveedor de prestación o pedido en cada reclamo que cumpla con los requisitos de la medida.
especificación Encuentros que ocurren en Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC), Clínicas de Salud Rurales, Las Clínicas de Salud para Indígenas Americanos o las Clínicas de Reembolso Basado en Costos están excluidas del pago.
Para las medidas que involucran inmunizaciones, la expectativa es que todas las inmunizaciones se informen a través del Registro de Inmunizaciones de California (CAIR) 2.0 del Departamento de Salud Pública de California (CDPH) y, por lo tanto, estén disponibles como fuente de datos complementaria. De manera similar, para la medida de detección de plomo en sangre, la expectativa es que los resultados de las pruebas de plomo en sangre informados al Registro de plomo en sangre del CDPH se utilicen como fuente de datos complementaria.
Se aplicará un factor de pago mejorado a los servicios prestados a los beneficiarios con estas condiciones:
- Trastorno por uso de sustancias (conjunto de códigos CMS ICD-10: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-care%2Fdownloads%2F2019-adult-value-set- directorio.zip)
- Enfermedad mental grave – (códigos CMS ICD-10: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-care%2Fdownloads%2F2019-adult-value-set- directorio.zip)
- Personas sin hogar Código de diagnóstico ICD-10 con los siguientes valores: Z59.0 Personas sin hogar – Z59.1 Vivienda inadecuada.
Los servicios elegibles para pagos incluyen: atención prenatal y posparto (cuatro medidas), atención de la primera infancia (cinco medidas), atención de adultos (cinco medidas) y salud conductual (tres medidas).
La siguiente tabla resume los servicios y códigos del programa VBP.
| SERVICIO | CÓDIGOS | NOTAS |
|---|---|---|
| Vacunación prenatal contra la tos ferina | CPT 90715
Con código ICD-10 para supervisión del embarazo ('O09' o serie 'Z34') |
Una vez por entrega por paciente |
| Cuidado prenatal | Código ICD-10 para supervisión del embarazo ('O09' o Serie 'Z34') sobre el encuentro | Una vez por entrega por paciente |
| Atención posparto Temprano 1-21 días
Tarde 22-84 días |
Código ICD-10 para visita posparto (Z39.2) en el encuentro | Dos pagos posibles por paciente
Fecha de entrega en el reclamo |
| Anticoncepción posparto: | Tablas CCP-C a CCP-D en: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-
care%2Fdownloads%2F2019-adult-non-hedis- directorio-conjunto-de-valores.zip |
Suministro del método anticonceptivo más eficaz, del método moderadamente eficaz o del método reversible de acción prolongada dentro del plazo
60 días de entrega |
| Visitas de niño sano de 0 a 15 meses | Cualquiera de los siguientes:
CPT: 99381, 99382, 99383, 99384, 99385, 99391, 99392, 99393, 99394, 99395, 99461, G0438, G0439 – CIE-10: Z0000, Z0001, Z00110, Z00111, Z00121, Z00129, Z005, Z008, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z0271, Z0279, Z0281, Z0282, Z0283, Z0289, Z029 |
Pago de incentivo separado a un proveedor para cada una de las últimas tres visitas de niño sano de un total de ocho visitas: sexta, séptima y octava. (Se recomiendan 8 visitas entre el nacimiento y los 15 meses) |
| Visita de niño sano de 3 a 6 años | Cualquiera de los siguientes:
CPT: 99381, 99382, 99383, 99384, 99385, 99391, 99392, 99393, 99394, 99395, 99461, G0438, G0439 – CIE-10: Z0000, Z0001, Z00110, Z00111, Z00121, Z00129, Z005, Z008, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z0271, Z0279, Z0281, Z0282, Z0283, Z0. 289, Z029 |
Pago por la primera visita de niño sano en cada grupo de edad (3, 4, 5 o 6 años) |
| Todas las vacunas infantiles para niños de dos años | Pago al proveedor prestador por cada vacuna final administrada en una serie a niños que cumplen dos años en el año de medición: – Difteria, tétanos, tos ferina (DTaP) – 4.ª vacuna – Vacuna inactivada contra la polio (IPV) – 3.ª vacuna – Hepatitis B – 3.ª vacuna – Haemophilus Influenzae tipo b (Hib) – 3.ª vacuna – Neumocócica conjugada – 4.ª vacuna – Rotavirus – 2.ª o 3.ª
vacuna – gripe – segunda vacuna |
Un proveedor determinado puede recibir hasta siete pagos por año por paciente. Se requiere una mirada retrospectiva de dos años para que cada paciente capture la serie de vacunas e identifique la última vacuna de la serie. |
| Detección de plomo en sangre | Cada aparición del código CPT 83655 antes o en
el segundo cumpleaños |
El proveedor puede recibir más de
un pago |
| fluoruro dental | Cada aparición de barniz de flúor dental (CPT | Aplicación de barniz de fluoruro oral |
| barniz | 99188 o CDT D1206) para niños menores de seis años | para niños de 6 meses a 5 años
años. Hasta 4/año |
| Controlar la presión arterial alta | Los códigos para sistólica controlada, un código para diastólica controlada y un diagnóstico de hipertensión son: Sistólica controlada: – CPT 3074F (presión arterial sistólica inferior a 130) – CPT 3075F (presión arterial sistólica inferior a 130-39)
Diastólica controlada: – CPT 3078F (presión arterial diastólica inferior a 80) – CPT 3079F (presión arterial diastólica inferior a 80-89) Hipertensión: – CIE-10: I10 (hipertensión esencial) |
En pacientes de 18 a 85 años con HTA diagnosticada, pago por una visita ambulatoria que no sea de emergencia o un evento de monitoreo remoto que documente la presión arterial controlada. Debe incluir un código para sistólica controlada, un código para diastólica controlada y un diagnóstico de hipertensión en el
mismo día. |
| Cuidado de la diabetes | Pago al proveedor que lo presta por cada evento de prueba de diabetes (HbA1c) que muestra los resultados para miembros de 18 a 75 años codificados con: – CPT 3044F HbA1c más reciente < 7.0% – CPT 3045F HbA1c más reciente 7.0-9.0% – CPT 3046F más reciente HbA1c > 9,0% | Edad 18-75. Con diagnóstico de diabetes.
No más de cuatro pagos por año. Las fechas de los resultados de HbA1c deben tener una diferencia de al menos 60 días. |
| Control del asma persistente | Conjunto de valores de asma:
J45.20 Asma leve intermitente, no complicada J45.21 Asma leve intermitente con exacerbación (aguda) J45.22 Asma leve intermitente con estado asmático J45.30 Asma leve persistente, no complicada J45.31 Asma leve persistente con exacerbación (aguda) J45.32 Asma persistente leve con estado asmático J45.40 Asma persistente moderada, no complicada J45.41 Asma persistente moderada con exacerbación (aguda) J45.42 Asma persistente moderada con estado asmático. J45.50 Asma persistente grave, no complicada J45.51 Asma persistente grave con exacerbación (aguda) J45.52 Asma persistente grave con estado asmático J45.901 Asma no especificada con exacerbación (aguda) J45.902 Asma no especificada con estado asmático J45.909 No especificado asma, no complicada J45.990 Broncoespasmo inducido por el ejercicio J45.991 Tos variante del asma J45.998 Otro asma |
Pacientes de 5 a 64 años. Pago al proveedor que prescribe y que proporcionó medicamentos de control para el asma durante el año para pacientes que tuvieron un diagnóstico de asma según el Conjunto de valores de asma dentro de los 12 meses posteriores a la receta. A cada proveedor se le paga una vez al año por paciente. |
| Detección de consumo de tabaco | Pago al proveedor prestador por cualquiera de los siguientes códigos CPT: 99406, 99407, G0436, G0437, 4004F o 1036F (pago equivalente para todos los códigos) | Pacientes de 12 años y más. Un pago por proveedor por paciente
por año. |
Próximamente se publicará información adicional sobre el programa, incluido el valor de los pagos y el método en el que se procesarán los pagos de los proveedores. Hay más información disponible
aquí: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/VBP_Measures_19.aspx. Por favor dirija cualquier pregunta a Michelle Stott. [email protected].
