Solicite hoje mesmo seu Relatório de Desempenho do Provedor HEDIS!
Os Relatórios de Desempenho do Provedor HEDIS já estão disponíveis. Esses relatórios refletem os resultados de cuidados em nível de clínica em 2021.
Seu Relatório de Desempenho do Provedor inclui dados que ajudarão a preparar melhor sua clínica para avaliar e fechar lacunas no atendimento ao paciente em 2022 e 2023, incluindo:
- Número de membros elegíveis por medida de desempenho.
- Número de membros que receberam serviço.
- A taxa de conformidade dos membros vinculados do seu site.
- A taxa de conformidade combinada para todos os provedores da Alliance.
- NCQA 50º percentil, um limite mínimo de desempenho reconhecido nacionalmente.
- NCQA 90º percentil, um limite de referência de alto desempenho reconhecido nacionalmente.
Observação: Os relatórios são baseados em requisitos HEDIS. As taxas serão diferentes dos relatórios CBI.
Para solicitar seu relatório de desempenho, envie um e-mail para o Departamento de Melhoria da Qualidade da Alliance em [email protected].
Diretrizes de autorização do Synagis® (palivizumab) 2022-2023
O vírus sincicial respiratório (VSR) pode causar uma variedade de doenças respiratórias em bebês e crianças pequenas. Ele causa mais comumente uma doença semelhante a um resfriado, mas também pode causar infecções respiratórias inferiores, como bronquiolite e pneumonia.
Synagis® (palivizumab) é um anticorpo monoclonal recomendado pela Academia Americana de Pediatria (AAP). É recomendado para ser administrado a bebês de alto risco e crianças pequenas que provavelmente se beneficiarão da imunoprofilaxia para RSV, com base na idade gestacional e em certas condições subjacentes. Palivizumab 15mg/kg é administrado por via intramuscular uma vez por mês para um máximo de cinco doses nos meses de pico do RSV. Palivizumab não é eficaz para o tratamento da doença do RSV.
Orientações atualizadas da AAP
A AAP atualizou suas orientações para o uso da profilaxia com palivizumabe para prevenir hospitalização por infecção grave por VSR durante a temporada de VSR de 2022-2023.
Com a mudança na sazonalidade observada em 2021 e a atual variabilidade regional nos casos de RSV entre temporadas, a AAP continua a apoiar o uso de palivizumabe em bebês elegíveis em regiões que apresentam taxas de atividade de RSV semelhantes a uma temporada típica de outono-inverno. A AAP recomenda iniciar a administração padrão de palivizumabe, que consiste em 5 doses mensais consecutivas. Este regime fornece níveis séricos associados à proteção por 6 meses, a duração de uma temporada típica de RSV. A AAP continuará monitorando as tendências entre temporadas e atualizando as orientações conforme necessário se a temporada de RSV se estender por mais de 6 meses.
Leia mais sobre as orientações atualizadas da AAP sobre o site deles.
Os critérios de utilização da Aliança listados em Política 403-1120 segue as recomendações atuais da AAP. A Alliance cobrirá o Synagis para membros que atendem às Condições de Uso descritas na política.
DIAGNÓSTICO
Idade de 0 a 12 meses no início da temporada de VSR
☐ Recém-nascido <29 semanas, 0 dias de gestação ao nascer.
☐ Recém-nascido prematuro com doença pulmonar crônica (DPC) de prematuridade definida como idade gestacional < 32 semanas, 0 dias e necessidade de oxigênio > 21% por pelo menos os primeiros 28 dias após o nascimento.
☐ Bebês com cardiopatia congênita (CC) hemodinamicamente significativa, como bebês com cardiopatia acianótica que estão recebendo medicamentos para controlar a insuficiência cardíaca congestiva e precisarão de procedimento cirúrgico cardíaco, e bebês com hipertensão pulmonar moderada a grave.
☐ Bebês com defeitos cardíacos cianóticos, se considerado necessário pelo cardiologista pediátrico do bebê.
☐ Bebê submetido a transplante cardíaco durante a temporada de VSR.
☐ Lactente com doença neuromuscular, doença respiratória significativa ou anomalia congênita que prejudique a capacidade de limpar secreções das vias aéreas superiores devido à tosse ineficaz.
☐ Profundamente imunocomprometido durante a temporada de VSR.
☐ Lactente com fibrose cística e evidência clínica de doença pulmonar crônica da prematuridade e/ou comprometimento nutricional.
Idade 12 – <24 meses no início da temporada de RSV
☐ Recém-nascido prematuro com doença pulmonar crônica (DPC) da prematuridade, que continuou a necessitar de oxigênio suplementar, corticosteroides sistêmicos crônicos ou terapia diurética durante o período de 6 meses antes do início da segunda temporada de VSR.
☐ Criança que passa por transplante cardíaco durante a temporada de VSR.
☐ Profundamente imunocomprometido durante a temporada de VSR.
☐ Lactente com fibrose cística e manifestações de doença pulmonar grave ou peso para comprimento <10º percentil.
DOSAGEM
☐ Foi administrada uma dose de UTI neonatal/hospitalar ao paciente? Sim__________ Não __________
☐ Data prevista da primeira/próxima injeção ______________________________
Synagis 15mg/kg IM todos os meses nos meses de pico de VSR (dose com base no peso atual): _______
Autorização da Alliance para Synagis é cobrada como uma reivindicação médica
Para provedores que desejam cobrar a Alliance como uma reivindicação médica usando um código HCPCS ou “comprar e faturar”, envie uma solicitação de autorização prévia por meio da Alliance Portal do Provedor ou por fax para 831-430-5851. A Formulário de Declaração de Necessidade Médica Synagis deve ser enviado juntamente com a solicitação de autorização prévia.
Autorização Medi-Cal Rx para Synagis cobrada como uma reclamação de farmácia
A partir de 1º de janeiro de 2022, as receitas que são atendidas em uma farmácia são cobertas pelo Medi-Cal Rx em vez da Alliance. Para obter mais informações sobre cobrança e solicitações de autorização prévia, consulte o Site Medi-Cal Rx.
Obrigado por cuidar de bebês jovens e em risco. Se você tiver alguma dúvida sobre as recomendações do Synagis, ligue para o Departamento de Farmácia da Alliance no número 831-430-5507.
Como enviar encaminhamentos de Gerenciamento de Cuidados Aprimorados e Suporte Comunitário
Em janeiro de 2022, Serviços de gestão de cuidados aprimorados e suporte comunitário (ECM/CS) estão disponíveis para membros da Alliance. Esses serviços são parte da iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) para abordar determinantes sociais da saúde e melhorar a equidade em saúde em todo o estado.
A Alliance está comprometida em dar suporte aos provedores na utilização de serviços de ECM/CS para ajudar os membros a receber cuidados de qualidade e alcançar os melhores resultados de saúde possíveis. Abaixo, encontre informações sobre como você pode enviar uma indicação e como as indicações são processadas pela Alliance.
Como enviar uma referência ECM/CS
Os provedores ou entidades solicitantes podem enviar encaminhamentos de ECM e Suporte Comunitário para a Aliança por:
Referência do Portal do Provedor
Provedores registrados podem fazer login no site seguro Portal do Provedor de Aliança para enviar, perguntar, cancelar ou adicionar informações adicionais às referências existentes.
E-mail, correio ou fax
Os provedores da Alliance podem enviar encaminhamentos para Enhanced Care Management ou Community Supports preenchendo os seguintes formulários:
- Formulário de indicação de provedor de gerenciamento de cuidados aprimorados
- Formulário de indicação de provedor de suporte comunitário
Devolva os formulários preenchidos à equipe de Gerenciamento de Cuidados Aprimorados da Alliance usando um dos seguintes métodos:
- E-mail: [email protected].
- Correspondência:
1600 Estrada das Colinas Verdes.
Vale Scotts, CA 95066
Atenção: Equipe ECM - Telefone: 831-430-5819.
Telefone
Encaminhe um membro para os serviços ECM/CS ligando para 831-430-5512.
Processamento de referências e tempos de resposta
A Aliança processa referências ECM/CS enviadas dentro de 5 dias úteis, após os quais entraremos em contato com o referenciador para informá-lo sobre o resultado da indicação.
Existem três resultados possíveis:
- A referência é aprovado: A correspondência é enviada ao provedor de serviço e solicitante.
- A referência é negado: A correspondência é enviada ao provedor de serviços e solicitante, e um aviso é enviado ao membro. Isso pode acontecer se o membro não atender aos critérios para ser encaminhado, ou não se encaixar em uma das populações de foco ECM/CS (veja as dicas abaixo para mais informações).
- A referência é vazio: Isso só ocorre se não houver informações suficientes para processar a referência. A equipe Alliance ECM tentará obter as informações ausentes. Depois que a autorização estiver pendente por cinco dias úteis sem nenhuma informação adicional fornecida, ela será anulada. A correspondência é enviada ao provedor de serviços e solicitante.
Dicas para uma indicação de sucesso
- Sempre inclua uma população de foco ao indicar um membro. As populações de foco elegíveis atuais incluem indivíduos e famílias em situação de rua, adultos com alto uso de recursos e adultos com doença mental grave (SMI)/transtorno por uso de substâncias (SUD). Confira novamente em nosso local na rede Internet para obter informações atualizadas à medida que implementamos populações de foco adicionais.
- As referências são uma abordagem “sem porta errada”. Aceitamos todas as referências recebidas.
Caso tenha dúvidas, ligue para 831-430-5512.
