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Atualização do Formulário da Aliança

Ícone do provedor

A alteração dos benefícios farmacêuticos da Aliança de 1º de abril de 2019, listada abaixo, foi revisada e aprovada pelo comitê de Farmácia e Terapêutica (P&T).

Nome Ação
Solução modificada com ciclosporina Adicionado ao formulário para crianças menores de 12 anos
Suspensão de micofenolato mofetil Adicionado ao formulário para crianças menores de 12 anos
Xatmep Adicionado ao formulário para crianças menores de 12 anos
Heparina Adicionado ao formulário
Lavagem de heparina Adicionado ao formulário
Lovenox Adicionado ao formulário
Solução modificada com ciclosporina Adicionado ao formulário para crianças menores de 12 anos
Xofluza Adicionado ao formulário
Implante Nexplanon Adicionado ao formulário
Methergina (nome comercial) Adicionado ao formulário
Adesivo de estradiol uma vez por semana (genérico de Climara) Adicionado ao formulário
Yuvafem e comprimido vaginal de estradiol genérico Adicionado ao formulário
Creme Premarin Adicionado ao formulário para crianças de até 3 anos (para uso em adesão labial), Critérios de autorização prévia modificados
Inserção vaginal intrarosa Adicionado ao formulário
Comprimido de diclofenaco-misoprostol Removido do formulário, critérios de autorização prévia adicionados
Cápsula de meclofenamato Removido do formulário, critérios de autorização prévia adicionados
Cápsula de Trópio ER Removido do formulário, critérios de autorização prévia adicionados
Solução de citrato de potássio-ácido cítrico Adicionado ao formulário
Solução de citrato de sódio-ácido cítrico Adicionado ao formulário
Fyavolv (nome comercial) Removido do formulário, critérios de autorização prévia adicionados
Solu-cortef (nome comercial) Adicionado ao formulário
Adesivo Oxytrol para mulheres (OTC) Adicionado ao formulário
Adesivo Oxytrol (Rx) Critérios de autorização prévia modificados
Climara, Menostar, Vivelle-Dot, Minivelle, Alora, Estrogel, Elestrin, Divigel, Evamista Critérios de autorização prévia modificados
Estring, Femring Critérios de autorização prévia modificados
Pré-mpro, pré-fase Adicionados critérios de autorização prévia
Climara-Pro, Combipatch Adicionados critérios de autorização prévia
Duavée Adicionados critérios de autorização prévia
Covaryx, Covaryx HS Adicionados critérios de autorização prévia
Prométrio Adicionados critérios de autorização prévia
Xyosted Adicionados critérios de autorização prévia
Berinert Adicionados critérios de autorização prévia
Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gelsyn-3, GenVisc 805, Supartz, Supartz FX, Hyalgan, Hymovisc, Monovisc, Orthovisc, Synvisc, Synvisc-One, TriVisc, Visco-3 Critérios de autorização prévia modificados
Raios Adicionados critérios de autorização prévia
Zíper Adicionados critérios de autorização prévia
Tivorbex Adicionados critérios de autorização prévia
Cetorolaco Adicionados critérios de autorização prévia
Cápsula de meclofenamato Adicionados critérios de autorização prévia
Vivlodex Adicionados critérios de autorização prévia
Triptodur Critérios de autorização prévia modificados
Belviq XR Novos critérios de AP
Zembrace SymTouch Novos critérios de autorização prévia
Isometepteno/cafeína/acetaminofeno Novos critérios de autorização prévia
Comprimido de butalbital/acetaminofeno 50/325 mg Novo limite de quantidade
Butalbital/acetaminofeno/cafeína 50/325/40 mg comprimido Novo limite de quantidade
Formulações de butalbital não formuladas Limite de quantidade dos critérios de autorização prévia modificados
Aimovig Critérios de autorização prévia modificados
Nome Ação
Emgalidade Critérios de autorização prévia modificados
Ajovy Critérios de autorização prévia modificados
Actiq Critérios de autorização prévia modificados
Fentora Critérios de autorização prévia modificados
Onsolis Critérios de autorização prévia modificados
Abstral Critérios de autorização prévia modificados
Subsistemas Critérios de autorização prévia modificados
Lazanda Critérios de autorização prévia modificados
Butrans Novos critérios de autorização prévia
Metadona Critérios de autorização prévia modificados
Primlev Novos critérios de autorização prévia
Naloceto Remover do formulário, Novos critérios de autorização prévia
Oxicodona/ ibuprofeno Novos critérios de autorização prévia
Oxicodona/aspirina Novos critérios de autorização prévia
Cápsula de liberação prolongada de tramadol Novos critérios de autorização prévia
RoxyBond Novos critérios de autorização prévia
Pentazocina/ naloxona Novos critérios de autorização prévia
Incorporar Novos critérios de autorização prévia
Seringas e aplicadores de gel de lidocaína Novos critérios de autorização prévia