Разрешения на уход

Во многих случаях вы можете обратиться к своему основному врачу без необходимости получения разрешения на лечение. Однако есть некоторые услуги, для получения которых вам потребуется одобрение. Возможно, вам потребуется получить направление или предварительное разрешение. 

Для получения неотложной помощи вам не нужно направление или разрешение. 

Направления

Если вас прикрепили к поставщику первичной медицинской помощи (PCP) Альянса, у вас должно быть направление на прием к другому врачу. Есть некоторые исключения. Полный список и дополнительную информацию см. в вашем Справочник участника.

Если ваш PCP считает, что вам необходимо обратиться к другому врачу, он заполнит Форма направления на консультацию. Ваш PCP отправит копию врачу, к которому вас направляют, а копию — в Альянс. Направление — это то, как другой врач и Альянс узнают, что ваш PCP одобрил визит. Для оплаты претензии от другого врача нам необходимо иметь направление.

Авторизованное направление

В большинстве случаев ваш лечащий врач (PCP) направит вас к врачу в нашей зоне обслуживания: округа Марипоса, Мерсед, Монтерей, Сан-Бенито и Санта-Крус. Если ваш лечащий врач направит вас к врачу за пределами нашей зоны обслуживания, ему необходимо получить от нас предварительное одобрение. Это называется авторизованное направление, поскольку мы должны разрешить (одобрить) направление, прежде чем вы сможете обратиться к другому врачу.

Если вы являетесь участником Alliance In-Home Supportive Services (IHSS), вам также потребуется авторизованное направление, если ваш PCP направляет вас к врачу, который не сотрудничает с Alliance, даже если этот врач находится в нашей зоне обслуживания.

Членам Альянса, участвующим в программе обслуживания детей Калифорнии (CCS), также потребуется авторизованное направление на специализированный уход.

Предварительное разрешение

Альянс должен утвердить некоторые услуги, процедуры, лекарства и оборудование, прежде чем вы их получите. Это называется предварительное разрешение. Поставщик, который будет выполнять услугу, должен отправить нам запрос на предварительное разрешение, сообщив нам, что вам нужно и почему. Alliance рассмотрит запрос и любые медицинские записи, отправленные поставщиком. Если услуга, процедура, лекарство или оборудование необходимы с медицинской точки зрения и являются покрываемой льготой, мы одобрим запрос. Мы также сообщим об этом поставщику, и тогда вы сможете получить услугу.

Если мы отклоним запрос, мы сообщим вам и поставщику услуг. Если вы не согласны с нашим решением, вы можете подать апелляцию.

Сколько времени занимает рассмотрение предварительного разрешения?

По несрочным услугам мы принимаем решения в течение 5 рабочих дней с момента получения запроса.

Если ваш врач или поставщик медицинских услуг сообщает нам, что стандартные сроки одобрения могут повлиять на вашу жизнь или благополучие, мы примем решение в течение 72 часов.

Как я узнаю, что мое предварительное разрешение одобрено?

Ваш врач получит факс с решением в течение одного рабочего дня с даты принятия решения. Затем ваш врач сообщит вам о решении. Иногда мы также можем позвонить вам. Если услуги изменены или отклонены, мы отправим вам письмо с уведомлением о действии (NOA) по почте в течение двух рабочих дней с момента принятия решения. В этом письме будет объяснено, почему услуга была отклонена и что вы можете сделать, если вы не согласны. Копия будет отправлена поставщику услуг, когда запрос на авторизацию будет рассматриваться одновременно с получением вами услуг (это называется параллельным рассмотрением). Мы позаботимся о том, чтобы необходимая помощь не была изменена или прекращена, пока ваш врач не создаст план лечения, который соответствует вашим медицинским потребностям.

Для получения дополнительной информации см. Справочник участника или обратитесь к своему провайдеру.

Разрешения после обслуживания

Если ваш врач не смог получить предварительное одобрение перед тем, как оказать вам помощь, у него есть 30 дней, чтобы отправить нам запрос после даты оказания услуги. Мы рассмотрим его и решим, можем ли мы его одобрить. Некоторые операции требуют предварительного одобрения, но в некоторых экстренных медицинских ситуациях мы можем одобрить его постфактум.

Если вы получили услуги и не имели права на получение пособий на момент их предоставления, но сейчас у вас есть страховое покрытие на эту дату оказания услуг, нам необходимо подать запрос в течение 60 дней с даты предоставления права на получение пособий.

Сколько времени занимает авторизация после оказания услуг?

Мы сообщим вам и вашему врачу, если мы одобрим, изменим или отклоним запрос в течение 30 дней.

Как я узнаю, что мое разрешение на почтовое обслуживание одобрено?

Вы получите письмо с решением. Если мы отклоним запрос, мы отправим вам и вашему врачу письмо Notice of Action (NOA), в котором будет объяснена причина и указано, как подать апелляцию, если вы не согласны с нашим решением.