Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) может вызывать различные респираторные заболевания у младенцев и маленьких детей. Чаще всего он вызывает простуду, но также может вызывать инфекции нижних дыхательных путей, такие как бронхиолит и пневмония.
Palivizumab (Synagis) — это моноклональное антитело, рекомендованное Американской академией педиатрии (AAP). Рекомендуется для младенцев и маленьких детей с высоким риском, исходя из гестационного возраста и определенных сопутствующих заболеваний.
Паливизумаб в дозе 15 мг/кг вводится внутримышечно один раз в месяц максимум пятью дозами с ноября по март, пиковые месяцы RSV. Паливизумаб не эффективен для лечения РСВ.
Критерии использования Альянса соответствуют текущим рекомендациям AAP. Альянс будет покрывать расходы на паливизумаб для членов, которые соответствуют требованиям, изложенным в наша политика в области здравоохранения.
Обратите внимание: для нирсевимаба (Бейфортуса) ознакомьтесь с нашей политикой.
| Условия применения паливизумаба (Синагиса) | |
|---|---|
Возраст от 0 до 12 месяцев на момент начала сезона респираторно-синцитиальной вирусной инфекции
|
Возраст от 12 до <24 месяцев на момент начала сезона респираторно-синцитиальной вирусной инфекции
|
Соображения при назначении паливизумаба по сравнению с нирсевимабом младенцам с высоким риском
- Если назначается нирсевимаб, паливизумаб не следует назначать позднее в этот же сезон.
- Если паливизумаб вводился изначально в течение сезона и было введено менее пяти доз:
- Младенцу следует ввести одну дозу нирсевимаба.
- Дальнейшее введение паливизумаба не требуется.
- Поскольку защита от паливизумаба ослабевает через 30 дней, нирсевимаб следует вводить не позднее, чем через 30 дней после последней дозы паливизумаба, если это возможно. Минимального интервала между последней дозой паливизумаба и дозой нирсевимаба не существует.
- Если паливизумаб был назначен в первом сезоне, а ребенок имеет право на профилактику RSV во втором сезоне, ребенок должен получить нирсевимаб во втором сезоне, если он доступен. Если нирсевимаб недоступен, паливизумаб следует назначать, как ранее рекомендовала AAP.
Разрешение Альянса на паливизумаб выставлено как медицинская претензия
Для поставщиков, желающих выставить счет Alliance как медицинское требование с использованием кода HCPCS или «купить и выставить счет», пожалуйста:
- Подать запрос на предварительное разрешение. Вы можете подать этот запрос через Портал поставщиков альянса или по факсу 831-430-5851.
- Отправить Форма заявления о медицинской необходимости Synagis.
Разрешение Medi-Cal Rx на паливизумаб, выставленное как аптечный иск
Рецепты, которые выдаются в аптеке, покрываются Medi-Cal Rx, а не Alliance. Для получения дополнительной информации о выставлении счетов и запросах на предварительное разрешение см. Веб-сайт Medi-Cal Rx.
Благодарим вас за заботу о маленьких, подверженных риску младенцах. Если у вас есть вопросы о рекомендациях по паливизумабу, позвоните в аптеку Alliance Pharmacy Department по телефону 831-430-5507.
