Aumentos de tarifas específicos de Medi-Cal

• Médicos.
• Asistentes médicos.
• Emfermera practicante.
• Podólogos.
• Enfermeras parteras certificadas.
• Parteras licenciadas.
• Proveedores de doula.
• Psicólogos.
• Consejeros clínicos profesionales autorizados.
• Trabajadores sociales clínicos autorizados.
• Terapeutas matrimoniales y familiares con licencia.

Los detalles de estos aumentos pueden variar.

La Alianza está en proceso de completar su evaluación de cómo el TRI puede afectar las tasas de capitación de los médicos de atención primaria (PCP). El reembolso de honorarios por servicio (FFS) se ajustará de acuerdo con el TRI cuando corresponda. Si bien los proveedores de centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) o centros de salud rurales (RHC) están excluidos del TRI según el sistema FFS de Medi-Cal, la Alianza se asegurará de que el reembolso de FFS pagado a los proveedores de FQHC/RHC no sea menor que las tasas del TRI cuando corresponda.

Para obtener información sobre cómo presentar reclamos a Alliance o apelaciones de facturación, comuníquese con el Departamento de Reclamos de Alliance al 831-430-5503.

• La implementación de los pagos de la Alianza de acuerdo al TRI comenzará en noviembre de 2024.
• Los proveedores que hayan presentado reclamos completos con fechas de servicio que comiencen el 1 de enero de 2024 deberían comenzar a recibir ajustes de pago en diciembre de 2024. No se requiere ninguna acción adicional por parte de los proveedores para facilitar este proceso de pago retroactivo.

La Alianza pondrá a disposición de los proveedores elegibles un desglose de los ajustes de reembolso en formato electrónico en el aviso de remisión. El desglose incluirá información para que los proveedores identifiquen el valor del ajuste para cada reclamo por servicios calificados o cada miembro asignado, según corresponda, para el cual se realizó un ajuste de pago del Período de Conciliación. Hay más detalles disponibles en la sección Códigos de motivo de ajuste de reclamos (CARC) para TRI.

Si tiene alguna corrección que reclamar (es decir, codificación o modificadores), siga el proceso que se describe en Política de alianzaPara disputas sobre el monto del pago, complete el Formulario de consulta del proveedor.  

Los pagos adicionales por servicios médicos de la Proposición 56 (Physician Prop 56) se incorporaron a la tabla de tarifas del TRI, cuando correspondía, y el DHCS los retiró a partir del 1 de enero de 2024. Esto significa que una vez que la Alianza implemente el TRI, los servicios pagados a la tarifa del TRI no recibirán un pago adicional de la Proposición 56 para médicos.

Sin embargo, cuando el monto de la Proposición 56 para el médico para un código en particular más la tarifa contratada del proveedor es más alta que el TRI, La Alianza ha optado por continuar voluntariamente pagando el monto de la Propuesta 56 al médico hasta nuevo aviso.Este importe se incluirá ahora en el total pagado en el reclamo para el código aplicable para reclamos FFS.

Los FQHC y los RHC fueron excluidos del programa de la Propuesta 56 para médicos del DHCS y no recibieron este pago de transferencia. Sin embargo, para garantizar que el reembolso de los FQHC y los RHC no sea menor que el nivel y el monto del pago que la Alianza haría por los mismos servicios si los brindara un proveedor que no sea un FQHC o un RHC, la Alianza ahora pagará dichos montos a los proveedores de los FQHC y los RHC hasta nuevo aviso. Los programas de la Propuesta 56 para los servicios de desarrollo 1166, planificación familiar 1148, detección de experiencias adversas en la niñez 1154 (A) o Hyde (servicios de salud para la mujer) 1176 (AB) (códigos CPT 59840 y 59841) no se ven afectados actualmente por el TRI.

Reclamaciones de FFS

• La Alianza pagará el mayor de los montos entre la tarifa contratada del proveedor más el monto de la Proposición 56 del médico (cuando corresponda, hasta nuevo aviso) o la tarifa del TRI (consulte los ejemplos en la tabla a continuación).
• Los montos anteriores de la Proposición 56 para médicos (cuando corresponda, hasta nuevo aviso) se pagarán con el reclamo FFS y no se pagarán por separado.

• Hasta nuevo aviso, los proveedores seguirán recibiendo un pago separado de la Proposición 56 para médicos, además de la capitación, cuando corresponda.  

• Cuando un FQHC o RHC recibe un pago por capitación, comenzará a recibir el pago Physician Prop 56 mencionado anteriormente (hasta nuevo aviso) además de la capitación para la cual no era elegible según el programa Physician Prop 56 del DHCS.  

Los proveedores pueden hacer referencia a los siguientes códigos CARC para su conveniencia en su Aviso de Remesa (RA).

La Alianza actualizará automáticamente las tarifas de TRI. Los proveedores deben asegurarse de que todas las reclamaciones presentadas reflejen sus cargos habituales y habituales.

Alliance es el pagador de todos los servicios de TRI que se brindan a los miembros de Alliance Medi-Cal que no son servicios de salud mental no especializados. Carelon paga los servicios de salud mental no especializados que se brindan a los miembros de Alliance.

Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos del TRI o el programa en general, comuníquese con su Representante de Relaciones con Proveedores al 831-430-5504.

Si tiene preguntas específicas sobre sus reclamos y TRI, comuníquese con:

• Carelon al 855-765-9700 para preguntas sobre reclamos de salud mental no especializados.
• El Departamento de Reclamaciones de Alliance al 831-430-5503 para todas las demás preguntas sobre reclamaciones relacionadas con TRI.

Para facilitar su comprensión e implementación de estos cambios, consulte los siguientes recursos: 

• Tarifas del TRI. 

• Tarifas TRI.  

• APL19-001.