会员报销申请表

说明：如何填写会员报销申请表

如果您需要支付承保服务的费用，加州中部健康联盟（简称“联盟”）将直接向您付款。我们可能会在付款前审核服务是否符合医疗必要性。如果付款获批，联盟将向您寄送支票。如果服务不符合报销条件，联盟将向您寄送信函。

如果您对此表格有任何疑问或需要帮助，请致电我们的会员服务部 800-700-3874。请为每位申请承保服务报销的会员、每位医生和/或医疗机构分别填写一份表格。