Divulgación de Información

Los proveedores y los socios de la comunitarios pueden utilizar este formulario para solicitar que la Alianza divulgue información relacionada con un miembro de la Alianza que se considere información de salud protegida (Protected Health Information; PHI, por sus siglas en inglés). El formulario está disponible en Inglés, Hmong y Español.

Lea las instrucciones sobre cómo descargar y llenar un formulario.

Abrir Formulario de Divulgación de información