El virus respiratorio sincitial (VSR) puede causar diversas enfermedades respiratorias en bebés y niños pequeños. Generalmente, causa una enfermedad similar a un resfriado, pero también puede causar infecciones de las vías respiratorias inferiores, como bronquiolitis y neumonía.
Palivizumab (Synagis) es un anticuerpo monoclonal recomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP). Se recomienda para bebés y niños pequeños de alto riesgo, según la edad gestacional y ciertas afecciones subyacentes.
Palivizumab 15 mg/kg se administra por vía intramuscular una vez al mes hasta un máximo de cinco dosis desde noviembre hasta marzo, los meses con mayor VRS. Palivizumab no es eficaz para el tratamiento de la enfermedad por VSR.
Los criterios de utilización de la Alianza siguen las recomendaciones actuales de la AAP. La Alianza cubrirá el palivizumab para los miembros que cumplan con los requisitos descritos en Nuestra política de salud.
Tenga en cuenta: Para nirsevimab (Beyfortus), Vea nuestra política.
| Condiciones para el uso de palivizumab (Synagis) | |
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De 0 a 12 meses de edad al inicio de la temporada de VSR
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De 12 a <24 meses de edad al inicio de la temporada de VSR
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Consideraciones al administrar palivizumab versus nirsevimab a lactantes de alto riesgo
- Si se administra nirsevimab, no se debe administrar palivizumab más adelante en la temporada.
- Si se administró palivizumab inicialmente para la temporada y se administraron menos de cinco dosis:
- El lactante debe recibir una dosis de nirsevimab.
- No se debe administrar más palivizumab.
- Dado que la protección del palivizumab disminuye después de 30 días, el nirsevimab debe administrarse a más tardar 30 días después de la última dosis de palivizumab, siempre que sea posible. No existe un intervalo mínimo entre la última dosis de palivizumab y la dosis de nirsevimab.
- Si se administró palivizumab en la primera temporada y el niño es elegible para recibir profilaxis contra el VSR en la segunda temporada, el niño debe recibir nirsevimab en la segunda temporada, si está disponible. Si no está disponible nirsevimab, se debe administrar palivizumab según lo recomendado previamente por la AAP.
La autorización de la Alianza para palivizumab se presenta como una reclamación médica
Para los proveedores que deseen facturar a Alliance como un reclamo médico utilizando un código HCPCS o "comprar y facturar", por favor:
- Presentar una solicitud de autorización previa. Puede enviar esta solicitud a través de Portal de proveedores de la alianza o por fax al 831-430-5851.
- Presentar una Formulario de declaración de necesidad médica de Synagis.
Autorización de Medi-Cal Rx para palivizumab facturada como reclamo de farmacia
Las recetas que se obtienen en una farmacia están cubiertas por Medi-Cal Rx, no por Alliance. Para obtener más información sobre facturación y solicitudes de autorización previa, consulte la Sitio web de Medi-Cal Rx.
Gracias por cuidar a los bebés pequeños en riesgo. Si tiene alguna pregunta sobre las recomendaciones de palivizumab, llame al Departamento de Farmacia de Alliance al 831-430-5507.
