Целевые повышения ставок Medi-Cal

• Врачи.
• Помощники врачей.
• Практикующие медсестры.
• Подологи.
• Сертифицированные медсестры-акушерки.
• Лицензированные акушерки.
• Поставщики услуг доулы.
• Психологи.
• Лицензированные профессиональные клинические консультанты.
• Лицензированные клинические социальные работники.
• Лицензированные психотерапевты по вопросам брака и семьи.

Конкретные особенности этих повышений могут различаться.

Альянс находится в процессе завершения оценки того, как TRI может повлиять на ставки подушевого финансирования для врачей первичной медицинской помощи (PCP). Возмещение платы за обслуживание (FFS) будет скорректировано в соответствии с TRI, где это применимо. В то время как поставщики услуг Федерально квалифицированных медицинских центров (FQHC) или сельских медицинских центров (RHC) исключены из TRI в рамках системы Medi-Cal FFS, Альянс гарантирует, что возмещение FFS, выплачиваемое поставщикам FQHC/RHC, будет не ниже ставок TRI, где это применимо.

Для получения информации о подаче претензий в Alliance или обжаловании счетов свяжитесь с отделом претензий Alliance по телефону 831-430-5503.

• Реализация Альянсом выплат в соответствии с TRI начнется в ноябре 2024 года.
• Поставщики, подавшие полные заявки с датами оказания услуг, начинающимися с 1 января 2024 года, должны начать получать корректировки платежей в декабре 2024 года. От поставщиков не требуется никаких дополнительных действий для упрощения этого процесса ретроактивных платежей.

Альянс предоставит детализацию корректировок возмещения в электронном формате для реквизитов перевода соответствующих поставщиков. Детализация будет включать информацию для поставщиков, чтобы определить стоимость корректировки для каждой претензии на квалификационные услуги или каждого назначенного члена, в зависимости от того, что применимо, для которого была сделана корректировка платежа периода сверки. Более подробная информация доступна в разделе Коды причин корректировки претензий (CARC) для TRI.

Если у вас есть исправление для заявки (например, кодирование или модификаторы), пожалуйста, следуйте процессу, описанному в Политика альянса. Для споров относительно суммы платежа, пожалуйста, заполните Форма запроса поставщика.  

Дополнительные платежи за услуги врачей по Предложению 56 (Physician Prop 56) были включены в тарифный план TRI, где это применимо, и отменены DHCS с 1 января 2024 года. Это означает, что после внедрения Альянсом TRI услуги, оплачиваемые по ставке TRI, не будут получать дополнительных платежей по Предложению 56 для врачей.

Однако, если сумма по Предложению 56 для врача для определенного кода плюс договорная ставка поставщика услуг выше, чем TRI, Альянс решил добровольно продолжить выплачивать сумму по Предложению 56 для врачей до дальнейшего уведомления.. Эта сумма теперь будет включена в общую сумму, выплаченную по иску по применимому коду для претензий FFS.

FQHC и RHC были исключены из программы DHCS Physician Prop 56 и не получили эту сквозную выплату. Однако, чтобы гарантировать, что возмещение FQHC и RHC не меньше уровня и суммы оплаты, которую Alliance выплатил бы за те же услуги, если бы они были предоставлены поставщиком, не являющимся FQHC или RHC, Alliance теперь будет выплачивать такие суммы поставщикам FQHC и RHC до дальнейшего уведомления. Программы Prop 56 для 1166 Developmental Services, 1148 Family Planning, 1154 (A) Adverse Childhood Experiences Screening или 1176 (AB) Hyde (Woman Health Services) (коды CPT 59840 и 59841) в настоящее время не затронуты TRI.

FFS претензии

• Альянс будет выплачивать большую из двух сумм: ставку поставщика услуг по договору, сумму по Предложению врача 56 (где применимо, до дальнейшего уведомления) или ставку TRI (см. примеры в таблице ниже).
• Предыдущие суммы по Предложению 56 для врачей (где применимо, до дальнейшего уведомления) будут выплачиваться вместе с требованием FFS, а не отдельно.

• До дальнейшего уведомления поставщики услуг продолжат получать отдельную выплату в соответствии с Положением 56 для врачей в дополнение к подушевой ставке, где это применимо.  

• В тех случаях, когда FQHC или RHC получают подушевую оплату, они начнут получать вышеупомянутую выплату согласно программе Physician Prop 56 (до дальнейшего уведомления) в дополнение к подушевой оплате, на которую они не имели права в рамках программы Physician Prop 56 DHCS.  

Для удобства поставщики могут ссылаться на следующие коды CARC в своих уведомлениях о денежном переводе (RA).

Альянс автоматически обновит ставки TRI. Поставщики должны убедиться, что все заявки отражают их обычные и привычные тарифы.

Alliance является плательщиком всех услуг TRI, предоставляемых членам Alliance Medi-Cal, которые не являются неспециализированными услугами по охране психического здоровья. Неспециализированные услуги по охране психического здоровья, предоставляемые членам Alliance, оплачиваются Carelon.

Если у вас возникли вопросы о требованиях TRI или о программе в целом, обратитесь к своему представителю по работе с поставщиками услуг по телефону 831-430-5504.

Если у вас есть конкретные вопросы относительно ваших заявлений и TRI, пожалуйста, свяжитесь с:

• Кэрелон по телефону 855-765-9700 по вопросам, связанным с неспециализированными претензиями по психическому здоровью.
• По всем остальным вопросам, связанным с претензиями TRI, обращайтесь в отдел претензий Alliance по телефону 831-430-5503.

Для облегчения понимания и внедрения этих изменений, пожалуйста, ознакомьтесь со следующими ресурсами: 

• График сборов TRI. 

• ставки TRI.  

• АПЛ 19-001.