Все буквы плана

• Разъясняются договорные обязательства по разрешению услуг по уходу после стабилизации.

• Финансирование, утвержденное до июня 2022 года, будет распределено в соответствии со стандартами своевременных платежей, указанными в Контракте на чистые претензии или принятых решениях, которые были получены не позднее, чем через год после даты оказания услуг.
• Департамент DHCS запросил у CMS одобрение данного соглашения о целевых платежах на 2022 и 2023 финансовые годы.
• При условии будущего ассигнования средств Законодательным собранием штата Калифорния и необходимых федеральных одобрений соглашения о прямых выплатах, DHCS намерен продолжать действие этого соглашения о прямых выплатах на ежегодной основе в течение всего срока действия программы. Требования настоящего APL могут измениться, если это необходимо для получения одобрений CMS, применимых к этому соглашению о направленных платежах, или для обеспечения соответствия будущему законодательству штата.
• Эта программа направленных платежей призвана повысить качество ухода за пациентами, гарантируя, что поставщики услуг в Калифорнии, предлагающие услуги по планированию семьи, получат повышенную оплату за предоставление услуг по планированию семьи. Своевременный доступ к жизненно важным услугам по планированию семьи является важнейшим компонентом здоровья членов и населения. В частности, данная программа ориентирована на следующие категории услуг по планированию семьи:
  • Противозачаточные средства длительного действия
  • Другие противозачаточные средства (кроме пероральных контрацептивов), предоставляемые в качестве медицинского пособия
  • Экстренные контрацептивы, предоставляемые в качестве медицинского пособия
  • Тест на беременность
  • Процедуры стерилизации (для женщин и мужчин)

Политика в отношении услуг телемедицины (заменяет APL 19-009)

Сертификация сети делегирования и субподрядчиков (заменяет APL 17-004)

• Приложение А: Руководство по сертификации сети субподрядчиков​
• Приложение Б: Запрос на освобождение от ответственности для сети субподрядчиков
• Приложение С: Отчет об адекватности сети и гарантиях доступа

Требования к покрытию услуг по раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению для участников Medi-Cal в возрасте до 21 года (заменяет APL 19-010)​

• Содержит требования к положениям о стандартизации льгот по долгосрочному уходу (LTC) для учреждений квалифицированного сестринского ухода (SNF) Калифорнийской инициативы по развитию и инновациям Medi-Cal (CalAIM), включая обязательный переход бенефициаров на планы управляемого ухода, такие как Alliance.

• Калифорнийская инициатива по развитию и инновациям Medi-Cal (CalAIM) направлена на переход Medi-Cal к более последовательной и цельной системе за счет снижения сложности и повышения гибкости за счет стандартизации льгот.
• Пожалуйста, обратитесь к этому APL для получения подробных требований ко всем планам управляемого медицинского обслуживания (MCP) Medi-Cal в отношении положений по стандартизации льгот по долгосрочному уходу (LTC) для учреждений квалифицированного сестринского ухода (SNF) инициативы CalAIM, включая обязательный переход бенефициаров на управляемое медицинское обслуживание. .
• С 1 января 2024 г. институциональные участники долгосрочного ухода, получающие институциональные услуги долгосрочного ухода в учреждении подострого ухода или учреждении промежуточного ухода для людей с нарушениями развития (ICF/DD), должны быть зачислены в план управляемого ухода, такой как Alliance.
• Альянс проводит работу с региональными и общештатными поставщиками подострой помощи и ИКФ/ДД, чтобы обеспечить адекватность сети.

Калифорнийская программа стимулирующих выплат Medi-Cal (заменяет APL 21-016)

План управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal на 2023–2024 гг. График прекращения и обработки данных MEDS/834​

​Требования к сетевой сертификации (заменяет APL 21-006)

• Приложение А: Стандарты адекватности сети (PDF)
• Приложение Б: Руководство по ежегодной сетевой сертификации (PDF)
• Приложение С: Шаблон запроса альтернативного стандарта доступа (AAS) (.xls)

• Бенефициары, которые в обязательном порядке переходят из Medi-Cal FFS для регистрации в качестве членов Альянса или переходят из Альянса с истекающим сроком или прекращением контрактов на новый план медицинского страхования 1 января 2023 года или после этой даты, имеют право запросить непрерывность медицинского обслуживания у поставщиков в в соответствии с федеральным законодательством и законодательством штата, а также договором плана медицинского страхования, за некоторыми исключениями.

• С 1 января 2023 года Альянс покрывает услуги доулы для участников дородового, перинатального и послеродового периода.
• Услуги доулы могут предоставляться виртуально или лично в любых местах, включая, помимо прочего, дом, посещение офиса, больницы или альтернативные родильные дома.
• Альянс покрывает услуги доулы, включающие личную поддержку беременных женщин и семей на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода.
• Чтобы иметь право на услуги доулы и покрываться управляемым медицинским обслуживанием Medi-Cal, бенефициар должен иметь право на участие в программе Medi-Cal, быть зарегистрированным в Альянсе и иметь рекомендацию на услуги доулы от врача или другого лицензированного практикующего врача.
• Поставщики доулы должны соответствовать требованиям и квалификации (например, обучение/опыт, непрерывное образование и т. д.), как указано в APL 22-031, ссылка на которую приведена ниже.

Первоначальный прием у врача (заменяет APL 13-017 и директивные письма 13-001 и 08-003)

• Альянс покрывает услуги диадного ухода для участников и лиц, осуществляющих за ними уход, которые необходимы по медицинским показаниям.
• Диада относится к ребенку и его родителю (родителям) или опекуну (опекунам). Диадический уход подразумевает совместное обслуживание родителя(ей) или опекуна(ов) и ребенка в рамках диады и представляет собой форму лечения, направленную на семейное благополучие как механизм поддержки здорового развития и психического здоровья ребенка. Когда это возможно, оно предоставляется в педиатрических учреждениях первичной медико-санитарной помощи и может помочь определить меры вмешательства в области поведенческого здоровья и другие проблемы поведенческого здоровья, обеспечить направления в соответствующие службы и помочь направить отношения родитель-ребенок или опекун-ребенок. Диадический уход способствует развитию командных подходов к удовлетворению потребностей семьи, включая решение проблем психического здоровья и социальной поддержки, а также расширяет и улучшает оказание педиатрической профилактической помощи.
• Альянс покрывает семейную терапию как минимум для двух членов семьи, когда это необходимо по медицинским показаниям. .
• Семейная терапия — это вид психотерапии, на который с 2020 года распространяется льгота на неспециализированные психиатрические услуги Medi-Cal (NSMHS). На сеансах семейной терапии, в которых должны участвовать как минимум два члена семьи, рассматриваются семейные динамики, связанные с психическим статусом и поведением. ). Он направлен на улучшение отношений и поведения в семье и между членами семьи, например, между ребенком и родителем(ями) или опекуном(ами).
• Примеры семейной терапии включают, помимо прочего:
  • Детско-родительская психотерапия (от 0 до 5 лет)
  • Интерактивная терапия для родителей и детей (от 2 до 12 лет)
  • Когнитивно-поведенческая парная терапия (взрослые)

Инициатива Департамента здравоохранения штата Калифорния (DHCS) по развитию и инновациям Medi-Cal (CalAIM) «Проверка и переход на инструменты ухода для психиатрических служб Medi-Cal» направлена на обеспечение того, чтобы все участники Medi-Cal получали своевременные и скоординированные услуги на всех уровнях. Системы оказания психиатрической помощи Medi-Cal и улучшение показателей здоровья участников. Цель состоит в том, чтобы обеспечить участникам доступ к нужной медицинской помощи в нужном месте и в нужное время.

• Пожалуйста, ознакомьтесь с этим APL Департамента управляемого медицинского обслуживания (DMHC), в котором перечислены многочисленные законодательные акты, влияющие на планы медицинского страхования и наших партнеров.

Уклонение от затрат и возмещение расходов после оплаты других видов медицинского страхования (заменяет APL 21-002)​

• Приложение А​
• Приложение Б
• Часто задаваемые вопросы

Прежде чем предоставлять услуги участникам, Поставщики услуг должны проверить Запись о праве на участие в программе Medi-Cal на предмет наличия OHC. Если запрошенная услуга покрывается OHC, планы управляемого медицинского обслуживания должны обеспечить, чтобы поставщики проинструктировали участника обращаться за услугой к оператору OHC. Независимо от наличия OHC, поставщики услуг не должны отказывать участнику Medi-Cal в покрываемых услугах Medi-Cal.

​Окончательное правило совместимости и доступа к пациентам

• Обучение поставщиков и оплата ежегодных оценок когнитивного здоровья
• Планы управляемого медицинского обслуживания должны покрывать ежегодную оценку когнитивного здоровья для своих участников в возрасте 65 лет и старше, не имеющих страхового покрытия Medicare. Ежегодная оценка когнитивного здоровья предназначена для выявления наличия у пациента признаков болезни Альцгеймера или связанной с ним деменции в соответствии со стандартами выявления когнитивных нарушений в рамках ежегодного оздоровительного визита Medicare и рекомендациями Американской академии неврологии (AAN).
• Чтобы получить возмещение за эту оценку, поставщики услуг должны предварительно пройти обучение DHCS по оценке когнитивного здоровья с учетом деменции. Более подробную информацию можно найти в APL.