Все буквы плана

Первоначальный прием у врача (заменяет APL 13-017 и директивные письма 13-001 и 08-003)

• Альянс покрывает услуги диадного ухода для участников и лиц, осуществляющих за ними уход, которые необходимы по медицинским показаниям.
• Диада относится к ребенку и его родителю (родителям) или опекуну (опекунам). Диадический уход подразумевает совместное обслуживание родителя(ей) или опекуна(ов) и ребенка в рамках диады и представляет собой форму лечения, направленную на семейное благополучие как механизм поддержки здорового развития и психического здоровья ребенка. Когда это возможно, оно предоставляется в педиатрических учреждениях первичной медико-санитарной помощи и может помочь определить меры вмешательства в области поведенческого здоровья и другие проблемы поведенческого здоровья, обеспечить направления в соответствующие службы и помочь направить отношения родитель-ребенок или опекун-ребенок. Диадический уход способствует развитию командных подходов к удовлетворению потребностей семьи, включая решение проблем психического здоровья и социальной поддержки, а также расширяет и улучшает оказание педиатрической профилактической помощи.
• Альянс покрывает семейную терапию как минимум для двух членов семьи, когда это необходимо по медицинским показаниям. .
• Семейная терапия — это вид психотерапии, на который с 2020 года распространяется льгота на неспециализированные психиатрические услуги Medi-Cal (NSMHS). На сеансах семейной терапии, в которых должны участвовать как минимум два члена семьи, рассматриваются семейные динамики, связанные с психическим статусом и поведением. ). Он направлен на улучшение отношений и поведения в семье и между членами семьи, например, между ребенком и родителем(ями) или опекуном(ами).
• Примеры семейной терапии включают, помимо прочего:
  • Детско-родительская психотерапия (от 0 до 5 лет)
  • Интерактивная терапия для родителей и детей (от 2 до 12 лет)
  • Когнитивно-поведенческая парная терапия (взрослые)

Инициатива Департамента здравоохранения штата Калифорния (DHCS) по развитию и инновациям Medi-Cal (CalAIM) «Проверка и переход на инструменты ухода для психиатрических служб Medi-Cal» направлена на обеспечение того, чтобы все участники Medi-Cal получали своевременные и скоординированные услуги на всех уровнях. Системы оказания психиатрической помощи Medi-Cal и улучшение показателей здоровья участников. Цель состоит в том, чтобы обеспечить участникам доступ к нужной медицинской помощи в нужном месте и в нужное время.

• Пожалуйста, ознакомьтесь с этим APL Департамента управляемого медицинского обслуживания (DMHC), в котором перечислены многочисленные законодательные акты, влияющие на планы медицинского страхования и наших партнеров.

Уклонение от затрат и возмещение расходов после оплаты других видов медицинского страхования (заменяет APL 21-002)​

• Приложение А​
• Приложение Б
• Часто задаваемые вопросы

Прежде чем предоставлять услуги участникам, Поставщики услуг должны проверить Запись о праве на участие в программе Medi-Cal на предмет наличия OHC. Если запрошенная услуга покрывается OHC, планы управляемого медицинского обслуживания должны обеспечить, чтобы поставщики проинструктировали участника обращаться за услугой к оператору OHC. Независимо от наличия OHC, поставщики услуг не должны отказывать участнику Medi-Cal в покрываемых услугах Medi-Cal.

​Окончательное правило совместимости и доступа к пациентам

• Обучение поставщиков и оплата ежегодных оценок когнитивного здоровья
• Планы управляемого медицинского обслуживания должны покрывать ежегодную оценку когнитивного здоровья для своих участников в возрасте 65 лет и старше, не имеющих страхового покрытия Medicare. Ежегодная оценка когнитивного здоровья предназначена для выявления наличия у пациента признаков болезни Альцгеймера или связанной с ним деменции в соответствии со стандартами выявления когнитивных нарушений в рамках ежегодного оздоровительного визита Medicare и рекомендациями Американской академии неврологии (AAN).
• Чтобы получить возмещение за эту оценку, поставщики услуг должны предварительно пройти обучение DHCS по оценке когнитивного здоровья с учетом деменции. Более подробную информацию можно найти в APL.

​Руководство по программе управления здоровьем населения (заменяет APL 17-012 и 17-013)

• Уличная медицина представляет собой набор медицинских и социальных услуг, разработанных специально для удовлетворения уникальных потребностей и обстоятельств людей, испытывающих бездомность, и предоставляемых им непосредственно в их собственной среде. Фундаментальный подход уличной медицины заключается в том, чтобы привлекать людей, страдающих от бездомности, именно там, где они находятся, и на их собственных условиях, чтобы максимально уменьшить или устранить препятствия для доступа к медицинской помощи и ее выполнения.
• Альянс будет осуществлять программу уличной медицины и соответствующие критерии. Существуют определенные требования к обучению, системам и обмену данными. Участники могут выбрать поставщика уличной медицины в качестве своего PCP, если соблюдены соответствующие требования.

• Услуги по прерыванию беременности покрываются страховкой. Для амбулаторных услуг по прерыванию беременности не требуется никакого медицинского обоснования или управления использованием. Однако неэкстренная госпитализация в стационар может потребовать предварительного разрешения.
• Конфиденциальность членов должна быть гарантирована при доступе к услугам по прерыванию беременности, в том числе для несовершеннолетних.
• Никакой врач, поставщик медицинских услуг или другое лицо не обязаны участвовать в аборте, и ни один человек, отказывающийся от участия, не подлежит наказанию за такой выбор. Альянс будет помогать членам в получении своевременного доступа к услугам по прерыванию беременности, если поставщик отказывается их выполнять.

​Предложение 56. Программа стимулирования интеграции поведенческого здоровья​

• Квалифицированные поставщики CBAS обязаны предоставлять удаленные экстренные услуги (ERS) в качестве способа предоставления услуг, когда участники испытывают чрезвычайные ситуации в течение трех месяцев подряд. Чрезвычайные ситуации могут быть государственными (государственные/местные катастрофы) или личными (серьезное заболевание/травма, кризис, смена ухода).
• Поставщики услуг CBAS по контракту должны получить одобрение ERS и предоставить Альянсу план выписки каждого участника в течение 30 дней после выписки. Дополнительные требования к отчетности и документации указаны в APL.
• Служба ERS в случае возникновения чрезвычайной ситуации не может превышать трех месяцев подряд в течение разрешенного периода или пересекать его без оценки и проверки на предмет возможной постоянной необходимости в удаленном/телемедицинском предоставлении услуг и поддержки в рамках повторного утверждения плана ухода за лицом.

Это находится в Руководстве поставщика услуг альянса: раздел 6, страницы 45–48.

​Предложение 56. Прямые выплаты в рамках программы платежей на основе стоимости (заменяет APL 20-014)​

Учреждения квалифицированного сестринского ухода — стандартизация пособий по долгосрочному уходу и переход участников на управляемый уход

Заменено 23-004

Проверка места работы поставщика первичной медицинской помощи: проверка места учреждения и проверка медицинской документации (заменяет APL 20-006)

• ​Стандарты проверки объекта
• Стандарты проверки медицинских записей​

• Содержит рекомендации относительно квалификации, необходимой для того, чтобы стать общественным медицинским работником (CHW), определения групп населения, имеющих право на услуги CHW, и описания применимых условий для получения льгот CHW.
• Услуги ОРЗ могут предоставляться в виде индивидуальных или групповых занятий. Услуги также могут предоставляться виртуально или лично в любых местах, включая, помимо прочего, амбулаторные клиники, больницы, дома или общественные учреждения. Ограничений по местоположению услуги нет. Курирующим поставщикам услуг следует обратиться к разделу «Телездравоохранение» Части 2 Руководства поставщика услуг для получения инструкций по предоставлению услуг посредством телездравоохранения. Услуги включают санитарное просвещение, медицинскую навигацию, скрининг и оценку, индивидуальную поддержку или пропаганду.
• Альянс призывает сетевых провайдеров сообщать членам Альянса о доступности этих услуг.
• Следите за новым тренингом для поставщиков услуг, в ходе которого будет рассмотрен процесс направления и требования к выставлению счетов в ближайшие месяцы.
• Для получения дополнительной информации обратитесь к Руководству поставщика услуг и следующим Правилам.

Принудительные меры: административные и денежные санкции (заменяет APL 18-003)​

Заменено 23-012

​Требования к внедрению электронной проверки посещений​

Сертификация/повторная аттестация поставщика услуг и проверка/регистрация (заменяет APL 19-004)

Указ губернатора N-01-19 о переводе льгот на фармацевтическое обслуживание по программе Medi-Cal из управляемой медицинской помощи в программу Medi-Cal RX (заменяет APL 20-020)

• Приложение A. Переход на рецепты Medi-Cal и требования NCQA​