A partir de 4 de dezembro de 2022, procedimentos de remoção de pelos, incluindo eletrólise e laser, exigirão documentação específica de autorização prévia. Os requisitos e limitações de cobertura serão os seguintes:
Pedidos de encaminhamento
- Antes do encaminhamento inicial e a cada 3 (três) meses, uma avaliação por um PCP ou dermatologista ou cirurgião é necessária para justificar os serviços de remoção de pelos. A avaliação deve incluir o seguinte:
- Uma avaliação do membro quanto a sofrimento psicológico relacionado à presença de pelos indesejados e justificativa da necessidade médica de remoção de pelos.
- Área(s) do corpo e fotos de áreas do corpo que requerem tratamento.
- Encaminhamento para consulta de acompanhamento com profissional de remoção de pelos.
Solicitações de procedimentos de depilação a laser
- Diagnóstico e documentação justificando serviços de depilação em áreas específicas do corpo (rosto/pescoço, costas, tórax, abdômen, genitália).
- Use o código de procedimento CPT 17999 indicando tratamento diário por área do corpo (rosto/pescoço ou costas ou tórax ou abdômen ou genitália – cada um representando 1 (uma) área do corpo).
- Máximo de 1 (uma) unidade de CPT 17999 por dia por área corporal; 3 (três) unidades de CPT 17999 em um período de 3 (três) meses por área corporal.
- A frequência das visitas de tratamento não deve ser maior que a cada 4 (quatro) semanas.
Solicitações de remoção de pelos por eletrólise
- Diagnóstico e documentação justificando serviços de depilação em áreas específicas do corpo (rosto/pescoço, costas, tórax, abdômen, genitália).
- A depilação por eletrólise deve usar o código de procedimento CPT 17380, indicando 30 (trinta) minutos de tratamento, tudo incluso, independentemente da área do corpo a ser tratada.
- Os pedidos devem ter no máximo 4 (quatro) unidades CPT 17380 por dia; 48 (quarenta e oito) unidades CPT 17380 em 3 (três) meses.
Para membros que recebem cuidados neste momento: Durante o período de notificação de 45 dias de 19 de outubro de 2022 a 4 de dezembro de 2022, um máximo de 2 (duas) unidades 17999 e 24 (vinte e quatro) unidades 17380 serão cobertas.
Consulte a política 404-1103 – Depilação para maiores detalhes.
Questões? Entre em contato com seu Representante de Serviços ao Provedor pelo telefone 800-700-3874, ramal 5504.
