A partir del 4 de diciembre de 2022, los procedimientos de depilación que incluyen electrólisis y láser requerirán documentación de autorización previa específica. Los requisitos y limitaciones de cobertura serán los siguientes:
Solicitudes de referencia
- Previo a la derivación inicial y cada 3 (tres) meses, se requiere una evaluación por parte de un PCP o dermatólogo o cirujano para justificar los servicios de depilación. La evaluación debe incluir lo siguiente:
- Una evaluación del miembro por angustia psicológica relacionada con la presencia de vello no deseado y justificación de la necesidad médica de la depilación.
- Área(s) del cuerpo y fotografías de las áreas del cuerpo que requieren tratamiento.
- Referencia para visita de seguimiento con proveedor de depilación.
Solicitudes de procedimiento de depilación láser
- Diagnóstico y documentación que justifique los servicios de depilación para zonas específicas del cuerpo (cara/cuello, espalda, pecho, abdomen, genitales).
- Utilice el código de procedimiento CPT 17999 que indica el tratamiento diario por área del cuerpo (cara/cuello o espalda o pecho o abdomen o genitales; cada uno representa 1 (una) área del cuerpo).
- Máximo 1 (una) unidades CPT 17999 por día por área corporal; 3 (tres) unidades CPT 17999 en un período de 3 (tres) meses por área corporal.
- La frecuencia de las visitas de tratamiento no debe ser más frecuente que cada 4 (cuatro) semanas.
Solicitudes de depilación por electrólisis
- Diagnóstico y documentación que justifique los servicios de depilación para zonas específicas del cuerpo (cara/cuello, espalda, pecho, abdomen, genitales).
- La depilación por electrólisis se realiza mediante procedimiento CPT código 17380 que indica 30 (treinta) minutos de tratamiento, todo incluido, independientemente de la zona del cuerpo a tratar.
- Las solicitudes deberán tener un máximo de 4 (cuatro) unidades CPT 17380 por día; 48 (cuarenta y ocho) unidades CPT 17380 en 3 (tres) meses.
Para miembros que reciben atención en este momento: Durante el período de notificación de 45 días del 19 de octubre de 2022 al dic. A partir del 4 de enero de 2022, se cubrirán un máximo de 2 (dos) unidades 17999 y 24 (veinticuatro) unidades 17380.
Consulte la política 404-1103 – Depilación para más detalles.
¿Tiene alguna pregunta? Comuníquese con su representante de servicios para proveedores al 800-700-3874, ext. 5504.
