Инспектор по рассмотрению жалоб

Применять

Расположение: Округ Мерсед, Калифорния; Округ Санта-Крус, Калифорния

У нас есть возможность присоединиться к Альянсу в качестве инспектора по рассмотрению жалоб в Отделе по рассмотрению жалоб.

Это гибридная возможность, которая требует присутствия в офисе два дня в неделю в нашем офисе в округе Мерсед или округе Санта-Крус.  

ЗА ЧТО ВЫ БУДЕТЕ ОТВЕЧАТЬ

Подчиняясь менеджеру по рассмотрению жалоб и качеству, эта должность: 

• Контролирует работу отдела по рассмотрению жалоб, выступает в качестве эксперта по данному вопросу и дает рекомендации по деятельности отдела по рассмотрению жалоб. 
• Обеспечивает соблюдение правил и требований, касающихся разрешения жалоб, и участвует в выполнении нормативных требований.
• Контролирует, наставляет и обучает назначенный персонал
• Участвует в ведомственных и межведомственных проектах, программах, рабочих группах, комитетах и мероприятиях по улучшению операционной деятельности.

О КОМАНДЕ

Работа по рассмотрению жалоб включает в себя сложную координацию, расследование и конкретные решения в рамках нормативных сроков. Области работы по рассмотрению жалоб включают:

• Апелляции: Жалоба члена, касающаяся определения неблагоприятной выгоды по решению Управления по использованию альянса (UM).
• Жалобы членов (Жалобы): Устное или письменное заявление, представленное членом или уполномоченным представителем члена, в котором выражается недовольство любым аспектом плана Альянса по оказанию медицинской помощи.
• Ускоренные апелляции/жалобы: Жалоба или апелляция, связанная с непосредственной и серьезной угрозой здоровью члена, определенной медицинским директором Альянса, которая включает, помимо прочего, сильную боль, потенциальную потерю жизни, конечности или важной функции организма.
• Государственные справедливые слушания: Процесс, в рамках которого участник, зачисленный в Medi-Cal, обращается в Департамент социальных служб (DSS) и его Отдел административного права с просьбой разрешить решения Плана, которые отклоняют, изменяют или задерживают предоставление медицинских услуг или влияют на льготы Medi-Cal.
• Запросы: Вопрос или просьба о предоставлении информации или помощи от члена, которая не отражает недовольство члена каким-либо аспектом плана медицинского обслуживания Альянса.
• Сложные вопросы выставления счетов членам или возмещения расходов членам: Когда член Альянса получает счет от поставщика медицинских услуг за покрываемые услуги или оплачивает из своего кармана покрываемые услуги Medi-Cal.

Межведомственное сотрудничество: Отдел жалоб сотрудничает с каждым департаментом в рамках Альянса для завершения расследований по делам о жалобах. Дела направляются экспертам по предметной области (SME) в других департаментах для поддержки расследования и разрешения. Отдел жалоб полагается на то, что SME четко документируют в Системе жалоб: этапы своего расследования, определение каждого случая и то, было ли первоначальное определение Альянса о действии поддержано или отменено. Этот тщательный и нейтральный обзор гарантирует, что предлагаемое решение, изложенное в письме, соответствует договорным и нормативным требованиям.

Надзор за процессом рассмотрения жалоб: Главный исполнительный директор является должностным лицом плана, ответственным за надзор за процессом рассмотрения жалоб. Случаи и тенденции жалоб обсуждаются и обсуждаются на ежемесячных заседаниях Комитета по рассмотрению жалоб персонала (SGRC). В состав SGRC входят представители малого и среднего бизнеса, менеджеры и директора различных отделов Альянса. Объем жалоб и тенденции также ежеквартально сообщаются в Рабочую группу по улучшению качества и справедливости в области здравоохранения (QIHEW), Комитет по улучшению качества и справедливости в области здравоохранения (QIHEC) и, по мере необходимости, в Комитет по соблюдению.

ЧТО ВАМ НУЖНО ДЛЯ УСПЕХА

Ознакомиться с полным описанием вакансии и списком требований кликните сюда. 

• Знание:
  • Принципы и практика медицинского страхования и структуры льгот, принципы координации льгот и выставления медицинских счетов
  • Программа Medi-Cal и соответствующие правила
  • Положения раздела 22 и раздела 28 об управлении использованием и подаче жалоб
  • Принципы и практика обслуживания клиентов
  • Принципы и практика управляемого здравоохранения
• Возможность:
  • Выступать в качестве технического ресурса и разъяснять правила, процессы и программы, относящиеся к сфере ответственности
  • Изучать, интерпретировать и применять положения Medicare D-SNP и выступать в качестве эксперта по D-SNP в Отделе по рассмотрению жалоб в соответствии с назначением.
  • Контролировать, обучать и оценивать работу персонала
  • Мотивировать персонал и способствовать созданию атмосферы командной работы и сотрудничества
  • Планируйте, организуйте и расставляйте приоритеты в задачах и рабочих графиках, управляйте проектами и соблюдайте сроки 
  • Выявлять проблемы, проводить исследования, собирать и анализировать информацию, приходить к логичным и обоснованным выводам и давать рекомендации к действию.
• Образование и опыт:
  
  • Степень бакалавра в области социальных наук, здравоохранения, бизнеса или смежной области
  • Четыре года опыта работы в управляемой сфере здравоохранения, связанной с выставлением счетов, оплатой претензий, кодированием или тесно связанной функцией, включая опыт руководящей или супервайзерской работы (степень магистра может заменить два года требуемого опыта); или эквивалентное сочетание образования и опыта может считаться квалификацией.

ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• Мы работаем в гибридной рабочей среде и предполагаем, что процесс собеседования будет проходить удаленно через Microsoft Teams.
• Хотя некоторые сотрудники могут работать полностью удаленно, от них будет ожидаться участие в ежеквартальных общекорпоративных мероприятиях или собраниях отделов.
• Для некоторых должностей может потребоваться присутствие в офисе или в обществе, это зависит от деловой необходимости. Подробности об этом можно узнать во время собеседования.

Полный диапазон компенсаций для этой должности по местоположению указан ниже. 

Фактическая компенсация за эту должность будет определяться нашей философией компенсации, анализом квалификации выбранного кандидата (непосредственный или передаваемый опыт, связанный с должностью, образование или обучение), а также другими факторами (внутренний капитал, рыночные факторы и географическое положение).

Типичные районы Зоны 1: Район залива, Сакраменто, район Лос-Анджелеса, район Сан-Диего.

Типичные районы Зоны 2: район Фресно, Бейкерсфилд, Центральная долина (за исключением Сакраменто), Восточная Калифорния, район Эврика.

Подать заявку на должность супервайзера по рассмотрению жалоб