En las próximas semanas, algunos proveedores podrían ver cambios en sus reclamos debido a los aumentos de tarifas específicos (TRI) del DHCS. Esto está relacionado con APL24-007, que aumenta las tasas de pago para ciertos servicios y tipos de proveedores a no menos del 87,5 por ciento de la tasa local más baja de Medicare específica de California. Estos cambios apuntan a abordar las disparidades, garantizar la viabilidad financiera de los proveedores y mejorar la calidad general de la atención y el acceso para los miembros de Medi-Cal.
TRI eliminará las reducciones de pago a proveedores aplicables de la AB 97 e incluirá cualquier pago aplicable de la Proposición 56.
La Alianza debe garantizar que los proveedores de red, tal como se define en APL19-001, no reciba menos que el TRI por los servicios correspondientes. El TRI no se aplica a proveedores no contratados ni a proveedores que operan bajo una Carta de Acuerdo. Cuando exista un conflicto entre este aviso y la ley estatal o la guía del DHCS, la Alianza planea seguir la ley estatal o la guía del DHCS, según corresponda.
TRI beneficiará principalmente a los siguientes tipos de proveedores:
- Médicos.
- Asistentes médicos.
- Enfermeras practicantes.
- Podólogos.
- Enfermeras parteras certificadas.
- Parteras licenciadas.
- Proveedores de doula.
- Psicólogos.
- Consejeros clínicos profesionales autorizados.
- Trabajadores sociales clínicos licenciados.
- Terapeutas matrimoniales y familiares autorizados.
Los detalles de estos aumentos pueden variar.
La Alianza está en proceso de completar su evaluación de cómo el TRI puede afectar las tasas de capitación de los médicos de atención primaria (PCP). El reembolso de honorarios por servicio (FFS) se ajustará de acuerdo con el TRI cuando corresponda. Si bien los proveedores de centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) o centros de salud rurales (RHC) están excluidos del TRI, la Alianza se asegurará de que el reembolso de honorarios por servicio no sea menor que las tasas del TRI cuando corresponda.
Para obtener información sobre cómo presentar reclamos a Alliance o apelaciones de facturación, comuníquese con el Departamento de Reclamos de Alliance al 831-430-5503.
Detalles de implementación
- La implementación de los pagos de la Alianza de acuerdo al TRI comenzará en noviembre de 2024.
- Los proveedores que hayan presentado reclamos completos con fechas de servicio que comiencen el 1 de enero de 2024 deberían comenzar a recibir ajustes de pago en diciembre de 2024. No se requiere ninguna acción adicional por parte de los proveedores para facilitar este proceso de pago retroactivo.
La Alianza pondrá a disposición de los proveedores elegibles un desglose de los ajustes de reembolso en formato electrónico en el aviso de remisión. El desglose incluirá información para que los proveedores identifiquen el valor del ajuste para cada reclamo por servicios calificados o cada miembro asignado, según corresponda, para el cual se realizó un ajuste de pago del Período de Conciliación. Hay más detalles disponibles en la sección Códigos de motivo de ajuste de reclamos (CARC) para TRI.
Correcciones, disputas y apelaciones
Si tiene alguna corrección que reclamar (es decir, codificación o modificadores), siga el proceso que se describe en Política de alianza. Para disputas sobre el monto del pago, complete el Formulario de consulta de proveedores.
Impacto de la Proposición 56 en los pagos
Los pagos adicionales por servicios médicos de la Proposición 56 (Physician Prop 56) se incorporaron a la tabla de tarifas del TRI, cuando correspondía, y el DHCS los retiró a partir del 1 de enero de 2024. Esto significa que una vez que la Alianza implemente el TRI, los servicios pagados a la tarifa del TRI no recibirán un pago adicional de la Proposición 56 para médicos.
Sin embargo, cuando el monto de la Proposición 56 para el médico para un código en particular más la tarifa contratada del proveedor es más alta que el TRI, La Alianza ha decidido continuar voluntariamente pagando el monto de la Proposición 56 al médico hasta nuevo aviso. Esta cantidad ahora se incluirá en el total pagado en el reclamo para el código aplicable para reclamos FFS.
Los proveedores de FQHC y RHC fueron excluidos del programa de la Propuesta 56 para médicos del DHCS y no recibieron este pago de transferencia. Sin embargo, para garantizar que el reembolso de FQHC y RHC no sea menor que el pago por los mismos servicios a proveedores que no son FQHC o RHC, la Alianza ahora pagará dichos montos a los proveedores de FQHC y RHC hasta nuevo aviso. Los programas de la Propuesta 56 para 1166 Servicios de desarrollo, 1148 Planificación familiar, 1154 (A) Detección de experiencias adversas en la niñez o 1176 (AB) Hyde (Servicios de salud para la mujer) (códigos CPT 59840 y 59841) no se ven afectados actualmente por el TRI.
Pago de reclamaciones bajo el TRI
Reclamaciones de FFS
- La Alianza pagará el mayor que de la tarifa contratada del proveedor más el monto de la Propuesta 56 para médicos (cuando corresponda, hasta nuevo aviso) o la tarifa TRI (consulte los ejemplos en la tabla a continuación).
- Los montos anteriores de la Proposición 56 para médicos (cuando corresponda, hasta nuevo aviso) se pagarán con el reclamo FFS y no se pagarán por separado.
|
Paso 1: Calcule la tarifa contratada actual + el monto de la Propuesta 56 para médicos
|
Paso 2: Determine el monto de la tarifa del TRI | Paso 3: Pagar utilizando el monto mayor de los pasos 1 y 2 | |
| Ejemplo 1 | Importe facturado = $50
Tarifa contratada = $36 Arrendador de = $36 Monto de la Propuesta 56 para médicos = $44
Total = $80
|
Tasa TRI = $82.02 |
La Alianza pagará la tarifa TRI porque la tarifa TRI es mayor que la tarifa contratada más el monto de la Proposición 56 del médico.
($82.02 > $80).
El reclamo incluye CARC 172 que indica que se pagó a la tasa TRI. |
| Ejemplo 2 | Importe facturado = $105
Tarifa contratada = $90.40 Arrendador de = $90.40 Monto de la Propuesta 56 para médicos = $44
Total = $134.40
|
Tasa TRI = $82.02 |
La Alianza pagará la tarifa contratada más el monto de la Proposición 56 del médico porque ese total es mayor que la tarifa del TRI.
($134.40 > $82.02)
El reclamo incluye CARC 144, que indica que se pagó a la tarifa contratada más el monto de la Propuesta 56 del médico. |
Reclamaciones por capitación
Hasta nuevo aviso, los proveedores seguirán recibiendo un pago separado de la Proposición 56 para médicos, además de la capitación, cuando corresponda.
Cuando un FQHC o RHC recibe un pago per cápita, comenzará a recibir el pago Physician Prop 56 mencionado anteriormente, además de la capitación para la cual no era elegible según el programa Physician Prop 56 del DHCS.
Códigos de motivo de ajuste de reclamaciones (CARC) para TRI
Los proveedores pueden hacer referencia a los siguientes códigos CARC para su conveniencia en su Aviso de Remesa (RA).
| Línea de reclamos elegibles de TRI | CARC | Descripción |
| Línea de reclamo pagada a tasa TRI. | 172 | El pago se ajusta cuando lo realiza/factura un proveedor de esta especialidad. |
| Línea de reclamo pagada a la tarifa contratada más el monto de la Propuesta 56 del médico. | 144 | Ajuste de incentivos, por ejemplo, producto/servicio preferido.
|
| Línea de reclamo pagada únicamente a la tarifa contratada (sin monto de la Proposición 56 del médico para el código). | n / A | No hay CARC para este escenario. |
La Alianza actualizará automáticamente las tarifas de TRI. Los proveedores deben asegurarse de que todas las reclamaciones presentadas reflejen sus cargos habituales y habituales.
Alliance es el pagador de todos los servicios de TRI que se brindan a los miembros de Alliance Medi-Cal que no son servicios de salud mental no especializados. Carelon paga los servicios de salud mental no especializados que se brindan a los miembros de Alliance.
¿Preguntas?
Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos del TRI o el programa en general, comuníquese con su Representante de Relaciones con Proveedores al 831-430-5504.
Si tiene preguntas específicas sobre sus reclamos y TRI, comuníquese con:
- Carelon al 855-765-9700 para preguntas sobre reclamos de salud mental no especializados.
- El Departamento de Reclamaciones de Alliance al 831-430-5503 para todas las demás preguntas sobre reclamaciones relacionadas con TRI.
Recursos
Para facilitar su comprensión e implementación de estos cambios, consulte los siguientes recursos:
