在接下来的几周内，由于 DHCS 目标费率上调 (TRI)，一些提供商的索赔可能会发生变化。这与 APL 24-007，将某些服务和提供商类型的支付率提高到不低于加州特定 Medicare 地区最低费率的 87.5%。这些变化旨在解决差距、确保提供商的财务可行性并提高 Medi-Cal 成员的整体护理质量和可及性。
TRI 取消了适用的 AB 97 提供商付款减少，并包括任何适用的第 56 号提案付款。
联盟必须确保网络提供商按照 APL 19-001，可获得不低于适用服务的 TRI。TRI 不适用于非合同提供商或根据协议书运营的提供商。如果本通知与州法律和/或 DHCS 指南存在冲突，联盟计划遵循适用的州法律和/或 DHCS 指南。
TRI 将主要惠及以下类型的提供商：
- 医生。
- 医师助理。
- 执业护士。
- 足病医生。
- 经过认证的护士助产士。
- 有执照的助产士。
- 助产士。
- 心理学家。
- 有执照的专业临床咨询师。
- 有执照的临床社会工作者。
- 有执照的婚姻和家庭治疗师。
这些增长的具体情况可能会有所不同。
联盟正在完成对 TRI 如何影响初级保健医生 (PCP) 人头费率的评估。服务费 (FFS) 报销将根据 TRI 进行调整（如适用）。虽然联邦合格医疗中心 (FQHC) 或农村医疗中心 (RHC) 提供商被排除在 TRI 之外，但联盟将确保 FFS 报销不低于 TRI 费率（如适用）。
有关向联盟提交索赔或账单申诉的信息，请联系联盟索赔部，电话：831-430-5503。
实现细节
- 联盟将于 2024 年 11 月开始按照 TRI 实施付款。
- 已提交完整索赔且服务日期从 2024 年 1 月 1 日开始的提供商应在 2024 年 12 月开始收到付款调整。提供商无需采取进一步行动来促进这一追溯付款流程。
联盟将以电子格式向符合条件的提供商的汇款通知提供报销调整明细。明细将包括信息，以便提供商识别每项符合条件的服务索赔或每位指定成员（如适用）的调整价值，并针对这些索赔进行了对帐期付款调整。更多详细信息请参阅 TRI 的索赔调整原因代码 (CARC) 部分。
更正、争议和上诉
如果您对索赔有更正（即编码或修饰符），请按照 联盟政策。 对于付款金额有争议，请填写 提供商查询表。
第 56 号提案付款影响
提案 56 医生服务（医生提案 56）附加付款已纳入 TRI 费用表（如适用），并由 DHCS 于 2024 年 1 月 1 日起取消。这意味着，一旦联盟实施 TRI，按 TRI 费率支付的服务将不会收到额外的医生提案 56 付款。
但是，如果特定代码的医生提案 56 金额加上提供商的合同费率高于 TRI， 联盟选择自愿继续支付医生第 56 号提案的金额，直至另行通知。 此金额现在将计入适用于 FFS 索赔代码的索赔支付总额中。
FQHC 和 RHC 提供商被排除在 DHCS 医生 Prop 56 计划之外，因此未收到此转付付款。但是，为了确保 FQHC 和 RHC 报销金额不低于非 FQHC 或 RHC 提供商为相同服务支付的金额，联盟现在将向 FQHC 和 RHC 提供商支付此类金额，直至另行通知。Prop 56 计划中的 1166 发展服务、1148 计划生育、1154 (A) 不良童年经历筛查或 1176 (AB) Hyde（妇女健康服务）（CPT 代码 59840 和 59841）目前不受 TRI 的影响。
根据 TRI 支付索赔
FFS 索赔
- 联盟将支付 更大 提供商的合同费率加上 Physician Prop 56 金额（如适用，直至另行通知）或 TRI 费率（参见下表中的示例）。
- 先前的 Physician Prop 56 金额（如适用，直至另行通知）将与 FFS 索赔一起支付，而不是单独支付。
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步骤 1：计算当前合同费率 + 医生提案 56 金额
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第 2 步：确定 TRI 费用表金额 | 步骤 3：使用步骤 1 和步骤 2 中较大的金额付款 | |
| 示例 1 | 计费金额 = $50
合同费率 = $36 出租人 = $36 医生提案 56 金额 = $44
总计 = $80
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TRI 率 = $82.02 |
联盟将支付 TRI 费率，因为 TRI 费率高于合同费率加上医生提案 56 的金额。
（$82.02 > $80）。
索赔包括 CARC 172，表明它是按 TRI 费率支付的。 |
| 示例 2 | 账单金额 = $105
合同费率 = $90.40 出租人 = $90.40 医生提案 56 金额 = $44
总计 = $134.40
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TRI 率 = $82.02 |
联盟将支付合同费率加上医生提案 56 的金额，因为该总额高于 TRI 费率。
（$134.40 > $82.02）
索赔包括 CARC 144，表明索赔是按照合同费率加上医生提案 56 的金额支付的。 |
按人头计算的索赔
在另行通知之前，医疗服务提供者将继续除了人头税之外，获得单独的《第 56 号医生提案》付款（如适用）。
如果 FQHC 或 RHC 按人头支付费用，则他们将开始收到上述医生提案 56 的付款，此外还将收到 DHCS 医生提案 56 计划下他们没有资格获得的人头付款。
TRI 的理赔调整原因代码 (CARC)
供应商可以在汇款通知 (RA) 中参考以下 CARC 代码以方便使用。
| TRI 合格索赔线 | 中亚研究理事会 | 描述 |
| 索赔额度按 TRI 费率支付。 | 172 | 当此专业的提供商执行/开具账单时，付款会进行调整。 |
| 索赔额按合同费率加上 Physician Prop 56 金额支付。 | 144 | 激励调整，例如首选产品/服务。
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| 索赔线路仅按合同费率支付（代码中无 Physician Prop 56 金额）。 | 无 | 此情形下没有 CARC。 |
联盟将自动更新 TRI 费率。提供商应确保提交的任何索赔均反映其通常和惯常的收费。
联盟是向联盟 Medi-Cal 成员提供的所有 TRI 服务（非专业心理健康服务）的付款人。向联盟成员提供的非专业心理健康服务由 Carelon 支付。
问题？
如果您对 TRI 要求或该计划有疑问，请联系您的供应商关系代表 831-430-5504。
如果您对索赔和 TRI 有具体疑问，请联系：
- 有关非专业心理健康索赔的问题，请拨打 Carelon 电话 855-765-9700。
- 联盟索赔部门电话为 831-430-5503，负责处理所有其他与 TRI 相关的索赔问题。
资源
为了方便您理解和实施这些变化，请参考以下资源：
