فرم درخواست جابجایی اعضا

این فرم را تکمیل کنید تا درخواست کنید یکی از اعضای Alliance به یک ارائه دهنده مراقبت اولیه جدید (PCP) منصوب شود. این فرم فقط برای اعضای مرتبط اتحاد.

مراحل درخواست جابجایی اعضا

1. مطمئن شوید که دلایل مناسبی برای درخواست تغییر عضو دارید.
   دلایل مناسب درخواست برای تعیین مجدد یک عضو عبارتند از:
   • کلاهبرداری از اعضا
   • درخواست داروهای غیر ضروری پزشکی
   • نقض قرارداد مدیریت دارو
   • رفتارهای توهین آمیز یا مخرب
   • رابطه بی اثر
   • عدم انطباق با مدیریت پرونده - عضو از پیروی از مدیریت پرونده یا درمان توصیه شده شما سرباز می زند و در نتیجه سلامت آنها را به خطر می اندازد یا به طور قابل توجهی یک وضعیت پزشکی را جمع می کند.
   • عدم رعایت قرارهای برنامه ریزی شده - نیازمند:
     • سه شکست در یک دوره 12 ماهه (لطفاً تاریخ های خاص را ذکر کنید).
     • تلاش های با حسن نیت مطب برای تماس و یادآوری بیمار و شامل مستندسازی تلاش ها، چه در نمودار بیمار یا رویه دفتر کتبی.
     • شرح روایی عوامل دیگر، در صورت لزوم.

   دلایل نامناسب برای درخواست واگذاری مجدد عبارتند از:

   • رفتار مخرب جزئی یا کلامی نامناسب برای ارائه دهنده یا کارکنان.
   • عدم موافقت اعضا با دوره درمانی توصیه شده ارائه دهنده، در صورتی که چنین اختلاف نظر سلامتی عضو را به خطر اندازد یا وضعیت پزشکی را به طور قابل توجهی تشدید نکند. اعضا حق دارند از درمان خودداری کنند و نظر دوم را دریافت کنند
   • عضو در مورد ارائه دهنده یا کارکنان دفتر ارائه دهنده شکایت کرده است.
2. ارسال اطلاعیه کتبی به عضو.
   هدف از ارسال اعلان کتبی این است که به عضو اطلاع دهید که اقدامات لازم را برای شروع فرآیند واگذاری مجدد با اتحاد انجام می دهید. برای هر عضوی که می‌خواهید دوباره منصوب کنید باید نامه‌ای ارسال شود (تخصیص مجدد یک نفر از یک خانواده به طور خودکار کل خانواده را تغییر نمی‌دهد). می‌توانید نمونه‌هایی از نامه‌ها را برای ارسال به اعضا در بخش خدمات ارائه‌دهنده فرم کتابخانه در وب‌سایت ارائه‌دهنده اتحاد پیدا کنید.
   www.ccah- alliance.org/formlibrary.html. این نمونه ها به زبان های انگلیسی، اسپانیایی و همونگ موجود است.
3. فرم درخواست تغییر عضو را تکمیل کنید.
   برای هر عضوی که می‌خواهید مجدداً منصوب کنید، باید فرم درخواست تغییر عضو تکمیل شود (تخصیص مجدد یک نفر از یک خانواده به طور خودکار کل خانواده را تغییر نمی‌دهد). این فرم به گونه ای طراحی شده است که شرح روایی رویدادهایی را که منجر به درخواست شما می شود، ارائه دهد. اطمینان حاصل کنید که اطلاعات خاصی (به عنوان مثال، تاریخ های ملاقات از دست رفته یا توضیحی در مورد رفتار توهین آمیز بیمار، یک کپی از توافقنامه مدیریت دارو) و همچنین تلاش های خود برای اصلاح مشکل با بیمار ارائه دهید. درخواست شما ممکن است بدون اطلاعات و/یا اسناد خاص در مورد شرایطی که منجر به درخواست شده است به تعویق بیفتد یا رد شود.
4. فرم درخواست جابجایی اعضا را به خدمات ارائه دهنده ارسال کنید.
   تسهیل درخواست تغییر عضو بر عهده بخش خدمات ارائه دهنده در اتحاد است. لطفاً فرم درخواست تغییر عضو را به همراه کپی نامه(ها) برای اعضا به: بخش خدمات ارائه دهنده ارسال کنید.
   اتحاد مرکزی کالیفرنیا برای سلامت
   1600 Green Hills Road, Suite 101
   Scotts Valley, CA 95066 یا فکس به ارائه دهنده خدمات در (831) 430-5857
5. اتحاد چگونه درخواست را پردازش می کند؟
   پردازش درخواست شما شامل مراحل زیر است:
   • بررسی فرم درخواست تغییر عضو برای کامل بودن، دقت و جزئیات مناسب
   • نسخه عضو سند از رویدادها
   • بررسی مدیر پزشکی و تصمیمات برای تأیید، به تعویق انداختن یا رد درخواست
   • اطلاع رسانی شفاهی یا کتبی به ارائه دهنده درخواست کننده
   • اطلاع رسانی عضو
6. وقتی منتظر نتیجه درخواست هستید چه باید کرد؟
   تا زمانی که اتحاد درخواست را تأیید نکند، عضو به فعالیت شما مرتبط خواهد ماند. اگر درخواست تأیید شود، عضو تا تاریخ لازم الاجرا شدن مشخص شده در نامه ای که اغلب تأیید شما را مطلع می کند، مرتبط باقی می ماند. عضو تا زمانی که به طور شفاهی یا کتبی از سوی اتحاد مشخص شده باشد، با عمل شما مرتبط خواهد ماند. تا آن تاریخ، شما موظف هستید با ارائه خودتان یا ارجاع عضو به ارائه‌دهنده دیگر، از دسترسی به مراقبت اطمینان حاصل کنید. حصول اطمینان از دسترسی به مراقبت شامل تجویز یا نوشتن پر کردن مجدد برای هر گونه اطلاعیه پزشکی لازم برای عضو است. علاوه بر این، شما مسئول مجوز دادن به هر گونه خدمات مراقبت ویژه ای هستید که ممکن است عضو تا تاریخ لازم الاجرا شدن تخصیص مجدد نیاز داشته باشد.
7. در صورت تایید، درخواست چه زمانی موثر است؟
   اگر درخواست شما تأیید شود، معمولاً تاریخ مؤثر واگذاری مجدد اولین روز ماه بعد از تاریخی است که درخواست شما توسط اتحاد تأیید و پردازش می شود. با این حال، اتحاد ممکن است تاریخ مؤثر بعدی را تعیین کند تا زمان کافی برای پردازش داخلی و تماس با عضو فراهم شود تا او بتواند ارائه دهنده مراقبت اولیه دیگری را انتخاب کند.

نکته مهم: اتحاد در برابر سازمان های نظارتی ایالتی و فدرال پاسخگو است تا اطمینان حاصل کند که پزشکان مراقبت از بیماران را به طور نامناسب خاتمه نمی دهند. اعضای اتحاد حق دارند شکایت کنند در صورتی که احساس کنند با آنها ناعادلانه رفتار شده است.