Дом > Для провайдеров > Управление уходом > Качество обслуживания > Стимулы для поставщиков > Меры стимулирования специализированной медицинской помощи

Меры стимулирования специализированной медицинской помощи

Дата вступления в силу: 1 января – 31 декабря 2025 г.

Введение

На этой странице изложены условия Программы стимулирования специализированной помощи («Программа SCI»), предлагаемой Alliance, как описано в настоящем документе. Программа SCI компенсирует поставщикам, имеющим право на SCI, предоставление доступа к услугам специализированной помощи для членов Alliance, имеющих право на участие, и поощряет участие врачей-специалистов в программе Medi-Cal Alliance.

Определения

Следующие термины имеют определения, содержащиеся в разделе ниже. Термины, написанные с заглавной буквы и используемые в настоящем документе и не определенные здесь иным образом, имеют значения, присвоенные им в Соглашении.

Расширить все

Поставщик, имеющий право на SCI

Поставщик, имеющий право на SCI, — это поставщик, участвующий в Альянсе, заключивший Соглашение об услугах направляющего врача («Соглашение»), или врач или неврач из группы, заключившей Соглашение об услугах направляющего врача с Альянсом, которое вступает в силу на момент окончания срока действия SCI. Поставщики, имеющие право на SCI, не включают врачей отделений неотложной помощи, госпиталистов, патологов и рентгенологов.

Термин SCI

Член, имеющий право на членство в SCI

Участником, имеющим право на участие в программе SCI, является участник программы Alliance Medi-Cal, за исключением участников с другим медицинским покрытием, за исключением участников, зачисленных в программу CCS, которые считаются участниками, имеющими право на участие в программе SCI, для целей программы SCI.

Практикующий врач, неврач

Участвующий поставщик(и)

Участвующие поставщики услуг — это врачи, медицинские группы, IPA, специалисты в области здравоохранения, больницы, учреждения и другие поставщики медицинских услуг или расходных материалов, которые заключили письменные контракты напрямую или косвенно с Альянсом на предоставление покрываемых услуг членам в соответствии с программой.

Общие положения

Политики в отношении фактического и предлагаемого бюджета и распределения затрат подлежат утверждению Альянсом. Альянс имеет исключительное право устанавливать обязательные политики в отношении определения поощрительных выплат. Альянс по своему исключительному и абсолютному усмотрению может внедрять программы поощрения специализированной помощи в течение периодов после завершения срока действия SCI. Любые такие программы должны осуществляться на условиях, определяемых Альянсом. Программа SCI не содержит никаких финансовых стимулов и не производит никаких платежей, которые прямо или косвенно действуют как стимул для сокращения или ограничения необходимых с медицинской точки зрения покрываемых услуг, предоставляемых участнику.

Последствия прекращения

В случае расторжения Соглашения с поставщиком, имеющим право на получение услуг SCI, по любой причине до истечения срока действия Соглашения SCI поставщик, имеющий право на получение услуг SCI, будет иметь право на оплату только тех мер, которые подлежат оплате посредством претензий за любые услуги, предоставленные до даты расторжения.

Обзор программы SCI

В следующей таблице приведены названия девяти мер, включенных в программу SCI, и описание цели каждой меры.

	Мера	Цель
1	Снижение частоты кесарева сечения при родах	Поощрять использование подходящего метода предоставления услуг, который обеспечивает лучшие результаты для участников.
2	Увеличение числа направлений акушерок к доулам	Поощрять врачей акушеров-гинекологов направлять пациенток к доулам.
3	Увеличение числа направлений в Калифорнийскую службу по делам детей (CCS)	Своевременная диагностика и лечение детей с соответствующими заболеваниями (такими как муковисцидоз, детский церебральный паралич, заболевания сердца) по направлениям.
4	Увеличение числа направлений на паллиативную помощь	Сокращение числа обращений за неотложной помощью и стационарного лечения за счет увеличения числа направлений на программы паллиативной помощи.
5	Координация с поставщиком первичной медицинской помощи (PCP)	Расширить обмен данными и сотрудничество в рамках PCP.
6	Выполнение поставщиком мероприятий по поддержке нормативных требований	Повысить оперативность опросов об удовлетворенности поставщиков услуг.
7	Завершение поставщиком мероприятий по поддержке DHCS	Демонстрировать поддержку инициатив по обеспечению равенства в сфере здравоохранения посредством обучения поставщиков услуг с целью клинической интеграции принципов DEIB в соответствии с требованиями DHCS.
8	Увеличить количество новых просмотренных участников	Расширить доступ к медицинской помощи для членов Альянса и увеличить число членов, своевременно получающих доступ к стандартам медицинской помощи.
9	Повторный визит в отделение неотложной помощи	Сокращение использования отделений неотложной помощи и госпитализаций. Поощряйте поставщиков услуг принимать пациентов в течение 14 дней после выписки из отделения неотложной помощи.

Спецификации измерений SCI

В этом разделе содержатся спецификации мер Программы SCI 2025 года.

Мера 1 – Снижение частоты кесаревых сечений в акушерстве

Мера Описание	Providers will receive payment for a reduction in cesarean deliveries for Eligible Members as compared to the baseline year and targets.
Сопутствующая документация и сроки	Provider must submit a report to the Alliance of all births for Eligible Members for the baseline calendar year of 2023 and measurement calendar year of 2025 no later than February 14, 2026. Reports must be provided using the Шаблон отчета Альянса и отправлено в финансовый отдел Альянса по электронной почте на адрес [email protected].
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик услуг, имеющий право на лечение SCI, который является акушером-гинекологом или сертифицированной медсестрой-акушеркой. Имеющий право член: Член, имеющий право на SCI, в возрасте от 8 до 64 лет, родивший первого живого ребенка, который является одноплодным (без близнецов или больше) и находится в затылочном предлежании (без тазового или поперечного предлежания), именуемый нерожавшей женщиной с доношенным одноплодным ребенком в затылочном предлежании (NTSV). В измерение включаются только члены, имеющие право на SCI, выписанные в течение года измерения, а члены, продолжительность пребывания которых превышает 120 дней, исключаются из этого измерения. Период измерения: Данная мера применима к поставкам, осуществляемым соответствующим требованиям поставщиком для соответствующих требованиям участников в течение года измерения. Год измерения: Календарный год 2025. Базовый год: Календарный год 2023. Все данные, используемые Альянсом для базового года, будут собраны с использованием оплаченных претензий по состоянию на 31 марта 2025 года. Общее финансирование мер: $350,000. Процент от общего числа рождений: Рассчитывается путем деления числа живорождений у поставщика услуг, имеющего право на получение помощи, в течение базового года на общее число живорождений по NTSV у поставщиков услуг, имеющих право на получение помощи, работающих по контракту с Alliance, в течение базового года. Финансирование, соответствующее требованиям поставщика: Общее финансирование мер * Процент от общего числа рождений. Базовая ставка: Число живых детей, родившихся на сроке беременности 37,0 недель и более у соответствующих критериям членов путем кесарева сечения в течение базового года, деленное на общее число живорождений NTSV в течение базового года. Целевая ставка: 29%. Ставка уровня 1: Базовая ставка - ((Базовая ставка - Целевая ставка) * 40%). Ставка уровня 1 применяется только в том случае, если базовая ставка больше целевой ставки. Ставка уровня 2: Базовая ставка - ((Базовая ставка - Целевая ставка) 60%). Ставка уровня 2 применяется только в том случае, если базовая ставка больше целевой ставки. Скорость измерения: Число живых детей, родившихся на сроке беременности 37,0 недель и более у соответствующих критериям членов путем кесарева сечения в течение года измерения, деленное на общее число живорождений NTSV в течение года измерения. Сумма платежа: If Measurement Rate is less than or equal to Tier 2 Rate, Provider shall receive 100% of Provider Eligible Funds. If Measurement Rate is greater than Tier 2 Rate but less than or equal to Tier 1 Rate, Provider will receive 40% of Provider Eligible Funding. If Measurement Rate is greater than Tier 1 Rate, Provider will not receive any funding for this measure. If both Baseline Rate and Measurement Rate are less than or equal to Target Rate, Provider will receive 100% of Provider Eligible Funding. If Baseline Rate is less than or equal to Target Rate but Measurement Rate is higher than Baseline Rate and Target Rate, Provider will not receive any funding for this measure. Пример1: Скорость измерения < Скорость уровня 2: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 30,8% Ставка уровня 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1% Ставка уровня 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7% Скорость измерения: 28% Платеж: 100% средств, соответствующих требованиям поставщика Пример 2: Скорость измерения < Скорость уровня 1, но > Скорость уровня 2: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 30,8% Ставка уровня 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1% Ставка уровня 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7% Скорость измерения: 29.9% Платеж: 40% средств, соответствующих требованиям поставщика Пример 3: Скорость измерения > скорости уровня 1: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 30,8% Ставка уровня 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1% Ставка уровня 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7% Скорость измерения: 32% Оплата: 0% средств, соответствующих требованиям поставщика Пример 4: Базовая скорость и скорость измерения < целевой скорости: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 25% Ставка уровня 1: нет данных Ставка уровня 2: нет данных Скорость измерения: 24% Платеж: 100% средств, соответствующих требованиям поставщика Пример 5: Базовая скорость < целевая скорость, но скорость измерения > целевая скорость: Целевая ставка: 29% Базовая ставка: 25% Ставка уровня 1: нет данных Ставка уровня 2: нет данных Скорость измерения: 30% Оплата: 0% средств, соответствующих требованиям поставщика
Частота платежей	Payment for this measure shall be made to Provider no later than March 31, 2026.

Мера 2 – Увеличение числа направлений акушерок-гинекологов к доулам

Мера Описание	Providers will receive $100 for each referral provided to an Eligible Member for an Alliance contracted doula provider.
Сопутствующая документация и сроки	This measure is based on claims data. Providers are required to bill with code G9968 and modifier U1 to indicate that a referral to a doula provider was issued to an Eligible Member. All applicable claims must be received by the Alliance no later than January 31, 2026 and must be Complete Claims that are in a paid status to be counted toward this measure.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Врач, имеющий право на лечение спинномозговой травмы, являющийся акушером-гинекологом. Имеющий право член: Член, имеющий право на получение услуг доулы в соответствии с требованиями DHCS, но еще не получающий услуги доулы. Период измерения: Данная мера применима к направлениям доул, предоставленным соответствующим критериям членам в течение календарного года 2025. Расчет меры: Альянс будет платить поставщику услуг по направлению доулы посредством выплаты страховых возмещений, если код G9968 выставляется с модификатором U1. Сумма платежа: $100 за каждое направление доулы, соответствующее требованиям (ограничено одним направлением на одного члена, соответствующего требованиям).
Частота платежей	Payment for this measure will be made to Provider no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Мера 3 – Увеличение числа направлений в Калифорнийскую службу по делам детей (CCS)

Мера Описание	Поставщики, заключившие контракт с Альянсом, получат $1000 за каждого участника, имеющего право на участие, направленного соответствующим поставщиком в программу California Children's Services (CCS).
Сопутствующая документация и сроки	This measure is based on claims data. Providers are required to bill with code G9968 and modifier U2 to indicate that a referral to the applicable local county CCS office was issued for an Eligible Member. All applicable claims must be received by the Alliance no later than January 31, 2026 and must be Complete Claims that are in a paid status to be counted toward this measure.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI. Имеющий право член: Член, имеющий право на участие в программе SCI, который соответствует критериям, определенным для программы CCS в соответствии с рекомендациями DHCS, и который еще не участвует в программе CCS. Период измерения: Эта мера применима к направлениям CCS, предоставленным соответствующим требованиям членам в течение календарного года 2025. Расчет меры: Альянс будет выплачивать поставщикам за направления CCS выплаты посредством выплат по претензиям, если код G9968 выставляется с модификатором U2. Сумма платежа: $1000 за каждое соответствующее направление CCS, предоставленное соответствующему члену (ограничено одним направлением на каждого соответствующего члена).
Частота платежей	Payment for this measure will be made to the Provider no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Мера 4 – Увеличение числа направлений на паллиативную помощь

Мера Описание	Providers will receive $100 for each Eligible Member referred to an Alliance contracted palliative care provider.
Сопутствующая документация и сроки	Соответствующие требованиям поставщики должны предоставить направление в Альянс к поставщику паллиативной помощи. Только направления с датой вступления в силу в 2025 году будут учитываться в рамках этой меры.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI. Имеющий право член: Член, имеющий право на получение помощи SCI, который соответствует критериям, определенным для паллиативной помощи в соответствии с рекомендациями DHCS. Период измерения: Данная мера применяется к направлениям на паллиативную помощь, предоставленным соответствующим критериям членам в течение календарного года 2025. Расчет меры: Альянс будет платить поставщикам услуг за направления на паллиативную помощь. Сумма платежа: $100 за каждое направление на паллиативную помощь, предоставленное соответствующему критериям участнику (ограничено одним направлением на каждого соответствующего критериям участника).
Частота платежей	Payment for this measure shall be made to the Provider by no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Мера 5 – Координация с поставщиком первичной медицинской помощи (PCP)

Мера Описание	Providers will receive $25 for each Eligible Member where Eligible Provider communicates with the member’s PCP to share information relevant to the member’s care (e.g. treatment notes, care plan notes, etc.) within 30 days of Eligible Provider’s visit with Eligible Member.
Сопутствующая документация и сроки	This measure is based on claims data. Eligible Providers are required to bill with code G9968 and modifier U3 to signify that provider communicated with the Eligible Member’s PCP within 30 days of Eligible Provider’s visit with Eligible Member. All applicable claims must be received by the Alliance no later than January 31, 2026 and must be Complete Claims that are in a paid status to be counted toward this measure.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Все поставщики, имеющие право на SCI. Имеющий право член: Член, имеющий право на членство в SCI. Период измерения: Данная мера применима к координации ПСП, предоставляемой соответствующим членам в течение календарного года 2025. Расчет меры: Альянс будет платить поставщику за координацию PCP посредством оплаты претензий, если код G9968 выставляется с модификатором U3. Сумма платежа: $25 за каждую соответствующую координацию PCP, предоставленную соответствующему члену.
Частота платежей	Payment for this measure shall be made to Provider no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Мера 6 — Выполнение поставщиком мероприятий по поддержке нормативных требований

Мера Описание	Providers will receive $100 for each Provider Satisfaction Survey submitted.
Сопутствующая документация и сроки	Эта мера основана на предоставлении заполненных опросов удовлетворенности поставщиков, которые были завершены к крайнему сроку поставщика опроса Alliance. Поставщик опроса удовлетворенности поставщиков Alliance будет раскрывать только личность поставщиков, которые заполнили опрос. Остальная часть опроса анонимна.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Право на эту выплату имеет поставщик, имеющий право на получение помощи SCI, офис которого находится в округах Марипоса, Мерсед, Монтерей, Сан-Бенито или Санта-Крус и с которым связался поставщик услуг Альянса для заполнения опроса об удовлетворенности поставщиков услуг за 2025 год. Имеющий право член: Нет данных. Период измерения: Данная мера применима к опросам удовлетворенности поставщиков услуг, проведенным в течение 2025 календарного года. Расчет меры: Альянс будет выплачивать поставщикам за каждый проведенный опрос удовлетворенности поставщиков, соответствующий требованиям. Сумма платежа: $100 for every eligible Provider Satisfaction Survey completed as verified by the Alliance’s vendor.
Частота платежей	Payment for this measure shall be made to Providers by no later than March 31, 2026.

Мера 7 – Завершение поставщиком мероприятий по поддержке DHCS

Мера Описание	Providers will receive $200 for each completed health equity training provided by the Alliance per DHCS requirements as noted in Письмо о полном плане (APL) 23-025. Providers who participate in the Alliance DEIB training must complete one of the following trainings, the online learning management system (log in with name, email and attestation) training or attend an in-person Alliance specific DEIB training (sign in sheet attendance required).
Сопутствующая документация и сроки	Правомочный поставщик должен обеспечить выполнение всех требований к документации, указанных DHCS для тренингов по вопросам равенства в сфере здравоохранения, до конца 2025 календарного года.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI. Имеющий право член: Нет данных. Период измерения: Эта мера применима к тренингам по вопросам равенства в сфере здравоохранения, которые будут завершены в 2025 году. Расчет меры: Альянс будет выплачивать поставщикам за каждое обучение по вопросам равенства в сфере здравоохранения, пройденное каждым соответствующим требованиям поставщиком. Сумма платежа: $200 за каждое пройденное соответствующее обучение по вопросам равенства в сфере здравоохранения.
Частота платежей	Payment for this measure shall be made to Providers by no later than March 31, 2026.

Мера 8 – Увеличение количества новых участников

Мера Описание

Providers will receive payment for an increase in New Member Visits in the Measurement Quarter as compared to the Baseline Quarter.

Сопутствующая документация и сроки

Eligible Provider must submit claim no later than February 14, 2026. Claims must be Complete Claims that are in a paid status in order to count for this measure for each Measurement Quarter.

Спецификация расчета

Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI.
Имеющий право член: Член, имеющий право на членство в SCI.
Посещения новых участников: Новые визиты пациентов или консультации для соответствующих критериям членов должны быть надлежащим образом оплачены в соответствии с рекомендациями Текущей процедурной терминологии (CPT®) как первичные встречи с использованием одного из следующих кодов: 99202, 99203, 99204, 99205, 99242, 99243, 99244, 99245, 99252, 99253, 99254, 99255.
Период измерения: Эта мера применима к визитам новых членов, проводимым в течение каждого квартала измерений.
Квартал измерений: Для расчета показателя используется квартал 2025 календарного года.
Базовый квартал: Квартал календарного года 2024 года сравнивается с кварталом измерений (например, Q1 2024 против Q1 2025). Все данные, используемые Альянсом для каждого базового квартала, должны быть получены с использованием оплаченных претензий по состоянию на 31 марта 2025 года.
Базовый номер: Общее количество визитов новых участников в течение базового квартала.
Номер измерения: Общее количество посещений новых участников в течение квартала измерения.
Номер улучшения: Номер измерения минус соответствующий базовый номер.
- Пример: 24 новых посещения участников в первом квартале 2025 г. – 10 новых посещений участников в первом квартале 2024 г. = 14
Процент улучшения: Число улучшений, деленное на базовое число.
Уровни: С этой мерой связано пять уровней, которым соответствуют проценты и ставки.

Уровень	Процентный диапазон	Более низкий процент	Верхний процент	Ставка/ Улучшение Номер
1	1-5%	1%	5%	$50
2	6-10%	6%	10%	$100
3	11-15%	11%	15%	$150
4	16-20%	16%	20%	$200
5	Более 20%	>20%	100%	$200

Расчет меры: Номер улучшения будет распределен по вышеуказанному(ым) Уровню(ям) на основе Процента улучшения для каждого Квартала измерения, округляя до ближайшего полного члена. Если округление приводит к полному члену, который попадает между верхним диапазоном более низкого Уровня и нижним диапазоном более высокого Уровня, член будет округлен до более высокого Уровня.
Уровни 1-4:
- Если процент улучшения превышает верхний процент уровня, часть числа улучшений распределяется по уровню по следующей формуле: (базовое число * (1+верхний процент)) - базовое число.
- Если процент улучшения больше или равен нижнему проценту уровня, но ниже верхнего процента уровня, то общее число улучшений за вычетом распределения на более низкие уровни, где это применимо, должно быть распределено на уровень.
- Если процент улучшения меньше нижнего процента уровня, то никакая часть показателя улучшения не будет отнесена к уровню.
- Если базовый номер отсутствует, пять процентов номера измерения выделяются на уровни 1–4.
Уровень 5:
- Если процент улучшения превышает 20%, оставшаяся часть числа улучшения добавляется к уровню 5.
Сумма платежа: The Alliance shall allocate the Improvement Number across the Tier(s). Each number in a tier (the allocated Improvement Number) will be paid per the rate indicated in the above table. The Alliance shall pay Provider the sum of the total rates for Improvement Numbers allocated in each Tier.
Пример 1: Поставщик с улучшением 20%
Исходное число: 50
Номер измерения: 60
Номер улучшения: 10
Процент улучшения: 20%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	2	$50	$100
2	3	$100	$300
3	2	$150	$300
4	3	$200	$600
5	0	$200	$0
Общая сумма оплаты			$1,300

Пример 2: Поставщик с улучшением 5%
Исходное число: 100
Номер измерения: 105
Номер улучшения: 5
Процент улучшения: 5%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	5	$50	$250
2	0	$100	$0
3	0	$150	$0
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
Общая сумма оплаты			$250

Пример 3: Провайдер с улучшением 13%
Исходное число: 100
Номер измерения: 113
Номер улучшения: 13
Процент улучшения: 13%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	5	$50	$250
2	5	$100	$500
3	3	$150	$450
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
Общая сумма оплаты			$1,200

Пример 4: Провайдер с улучшением 22.22%
Исходное число: 90
Номер измерения: 110
Номер улучшения: 20
Процент улучшения: 22.22%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	4	$50	$200
2	5	$100	$500
3	4	$150	$600
4	5	$200	$1,000
5	2	$200	$400
Общая сумма оплаты			$2,700

Пример 5: Поставщик с улучшением 100% (без базового уровня)
Базовый номер: нет базового номера
Номер измерения: 10
Номер улучшения: 10
Процент улучшения: 100%

Уровень	Распределение	Ставка	Всего заработано
1	1	$50	$50
2	1	$100	$100
3	1	$150	$150
4	1	$200	$200
5	6	$200	$1,200
Общая сумма оплаты			$1,700

Частота платежей

The Alliance will pay the Provider no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Мера 9 – Повторный визит в отделение неотложной помощи

Мера Описание	Providers will receive $50 for each applicable claim for an Eligible Member who was seen by an Eligible Provider within 14 days after being discharged from an emergency department (ED) visit.
Сопутствующая документация и сроки	This measure is based on claims data. All applicable claims must be received by the Alliance no later than February 14, 2026 to be counted toward this measure and must be Complete Claims that are in a paid status.
Спецификация расчета	Поставщик, имеющий право: Поставщик, имеющий право на SCI. Имеющий право член: Член, имеющий право на получение помощи по программе SCI, который был выписан из отделения неотложной помощи и в течение 14 дней посещал врача, имеющего право на получение помощи. Период измерения: Данная мера распространяется на визиты, которые состоятся в 2025 году. Расчет меры: The Alliance will pay an Eligible Provider under this measure for each eligible visit that occurs within 14 days of an Eligible Member’s discharge from an ED. The Alliance will identify eligible visits via claims, which are Complete Claims that are in a paid status no later than 90 days following the end of each quarter of calendar year 2025. Сумма платежа: $50 за каждое посещение, соответствующее данной мере.
Частота платежей	Payment shall be made to Providers for this measure no later than March 31, 2026.

Связаться с поставщиком услуг

Представитель по связям с поставщиками	800-700-3874, доб. 5504
Практика коучинга	[email protected]
Команда CBI	[email protected]