ارائه دهنده خلاصه | مسئله 20

مارس 2023 به‌روزرسانی‌های قانونی DHCS + الزامات Medi-Cal Rx PA احیا شد

به روز رسانی های قانونی DHCS مارس 2023

آخرین به روز رسانی های قانونی از وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) در دسترس است. در زیر این به‌روزرسانی‌های مارس 2023، خلاصه‌شده با موضوع All Plan Letter (APL)، پیشنهادات ارائه‌دهنده مربوطه و خط‌مشی‌های اتحاد برای مرجع آمده است. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با نماینده روابط ارائه دهنده خود تماس بگیرید.

1. DHCS APL 20-022 (بازبینی شده): اداره واکسن کووید-19

• اعضای 6 ماهه و بالاتر باید واکسینه شوند.
• اعضای خانه باید با پزشک، بخش بهداشت محلی یا 211 تماس بگیرند تا واکسیناسیون در خانه دریافت کنند.
  • لینک APL: APL 20-022(بازبینی شده)

2. DHCS APL 22-020: خدمات اجتماعی مبتنی بر بزرگسالان (CBAS) خدمات اضطراری از راه دور (ERS)9

• ارائه دهندگان واجد شرایط CBAS ملزم به ارائه خدمات از راه دور اضطراری (ERS) به عنوان یک روش ارائه خدمات هستند، زمانی که اعضا تا سه ماه متوالی با شرایط اضطراری مواجه می شوند. شرایط اضطراری ممکن است عمومی (فاجعه ایالتی/محلی) یا شخصی (بیماری/جراحت جدی، بحران، انتقال مراقبت) باشد.
• ارائه دهندگان قرارداد CBAS باید تأییدیه ERS را دریافت کنند و طرح ترخیص هر یک از شرکت کنندگان را ظرف 30 روز پس از ترخیص به اتحاد ارائه دهند. الزامات گزارش و مستندات اضافی در APL است.
• ERS برای یک رویداد اضطراری ممکن است از سه ماه متوالی، چه در یک دوره مجاز، چه در گذر از یک دوره مجاز، بدون ارزیابی و بررسی برای نیاز مستمر احتمالی به ارائه خدمات و پشتیبانی از راه دور/سلامت از راه دور به عنوان بخشی از مجوز مجدد طرح مراقبت فرد، تجاوز کند.

این در کتابچه راهنمای Alliance Provider است: بخش 6، صفحات 45-48

• لینک APL: APL 22-020
• سیاست اتحاد: 405-111 خدمات بزرگسالان مبتنی بر جامعه

3. DHCS APL 22-022: خدمات سقط جنین

• خدمات سقط جنین یک مزیت تحت پوشش است. هیچ توجیه پزشکی یا مدیریت استفاده برای خدمات سقط سرپایی مورد نیاز نیست. با این حال، بستری غیر اورژانسی در بیمارستان ممکن است نیاز به مجوز قبلی داشته باشد.
• در دسترسی به خدمات سقط جنین، از جمله برای خردسالان، باید از محرمانه بودن اعضا محافظت شود.
• هیچ پزشک، ارائه دهنده یا شخصی لازم نیست در سقط جنین شرکت کند و هیچ فردی که از شرکت در آن امتناع می کند مشمول مجازات برای چنین انتخابی نمی شود. اتحاد به اعضا در دسترسی به موقع به خدمات سقط جنین در صورت امتناع ارائه دهنده از انجام آنها کمک خواهد کرد.
  • لینک APL: APL 22-022
  • سیاست اتحاد:
    • 404-1309 دسترسی اعضا به خدمات خود ارجاع شده
    • 404-1702 ارائه خدمات تنظیم خانواده به اعضا

4. DHCS APL 22-023: ارائه دهنده پزشکی خیابانی: تعاریف و مشارکت در مراقبت مدیریت شده

• پزشکی خیابانی به مجموعه ای از خدمات بهداشتی و اجتماعی اطلاق می شود که به طور خاص برای رسیدگی به نیازها و شرایط منحصر به فرد افرادی که بی خانمانی بدون سرپناه را تجربه می کنند، توسعه یافته و مستقیماً در محیط خود به آنها ارائه می شود. رویکرد اساسی پزشکی خیابانی این است که افرادی را که بی خانمانی بدون سرپناه را تجربه می کنند دقیقاً در همان جایی که هستند و طبق شرایط خودشان درگیر کند تا موانع دسترسی به مراقبت را به حداکثر برسانند یا از بین ببرند.
• اتحاد یک برنامه پزشکی خیابانی و معیارهای مرتبط را اجرا خواهد کرد. آموزش، سیستم ها و الزامات اشتراک داده خاصی وجود دارد. در صورت برآورده شدن شرایط مناسب، اعضا می توانند یک ارائه دهنده پزشکی خیابانی را به عنوان PCP خود انتخاب کنند.
  • لینک APL: APL 22-023
  • سیاست اتحاد: 300-4046 ارائه دهندگان پزشکی خیابانی

5. DHCS APL 22-025: مسئولیت ارزیابی سالانه سلامت شناختی برای اعضای واجد شرایط 65 سال یا بیشتر

• آموزش ارائه دهنده و پرداخت برای ارزیابی سالانه سلامت شناختی
• برنامه های بهداشتی مراقبت مدیریت شده باید یک ارزیابی سالانه سلامت شناختی را برای اعضای خود که 65 سال یا بیشتر سن دارند و پوشش مدیکر ندارند، پوشش دهد. ارزیابی سلامت شناختی سالانه برای شناسایی اینکه آیا بیمار علائم بیماری آلزایمر یا زوال عقل مرتبط را دارد، مطابق با استانداردهای تشخیص اختلال شناختی تحت ویزیت سالانه سلامتی Medicare و توصیه‌های آکادمی نورولوژی آمریکا (AAN) است.
• به منظور بازپرداخت برای این ارزیابی، ارائه دهندگان باید قبلاً آموزش ارزیابی سلامت شناختی DHCS Care Aware را تکمیل کرده باشند. جزئیات بیشتر در APL موجود است.
  • لینک APL: APL 22-025
  • سیاست اتحاد:
    • 300-4195 ارائه دهنده آموزش و پرداخت برای ارزیابی های سالانه سلامت شناختی
    • 401-1502 مراقبت های پیشگیرانه بزرگسالان

6. DHCS APL 22-027: اجتناب از هزینه و بازیابی پس از پرداخت برای OHC

• قبل از ارائه خدمات به اعضا، ارائه دهندگان باید سابقه واجد شرایط بودن Medi-Cal را برای حضور OHC بررسی کنند. اگر خدمات درخواستی تحت پوشش OHC باشد، برنامه‌های بهداشتی مراقبت‌های مدیریت شده باید اطمینان حاصل کنند که ارائه‌دهندگان به اعضا دستور می‌دهند تا خدمات را از حامل OHC جستجو کنند. صرف نظر از وجود OHC، ارائه دهندگان نباید خدمات تحت پوشش Medi-Cal را به یک عضو Medi-Cal رد کنند.
  • لینک APL: APL 22-027
    • سوالات متداول: سوالات متداول
  • سیاست اتحاد:
    • 702-1780 سایر تأییدیه های پوشش سلامت
    • 702-2100 سایر برنامه های پرداخت حق بیمه پوشش سلامت
    • 702-1750 رهنمودهای هماهنگی مزایا برای ارائه دهندگان

7. DHCS APL 22-028: غربالگری بزرگسالان و جوانان و انتقال ابزارهای مراقبتی برای خدمات بهداشت روانی Medi-Cal

• ابتکار وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) کالیفرنیا در حال پیشرفت و نوآوری Medi-Cal (CalAIM) برای "غربالگری و انتقال ابزارهای مراقبتی برای خدمات بهداشت روانی Medi-Cal" این است که اطمینان حاصل شود که همه اعضای Medi-Cal خدمات به موقع و هماهنگ را دریافت می کنند. سیستم های ارائه سلامت روان Medi-Cal و بهبود نتایج سلامت اعضا. هدف اطمینان از دسترسی اعضا به مراقبت مناسب، در مکان مناسب و در زمان مناسب است.
  • لینک APL: APL 22-028

8. DHCS APL 22-029: خدمات مراقبت از خانواده و مزایای خانواده درمانی
   • اتحاد خدمات مراقبت دوتایی را برای اعضا و مراقبان آنها که از نظر پزشکی ضروری هستند پوشش می دهد.
   • زوج به یک کودک و والدین یا مراقبان آنها اشاره دارد. مراقبت دیادیک به خدمت به هر دو والدین یا مراقبین و کودک به عنوان یک زوج اشاره دارد و نوعی درمان است که رفاه خانواده را به عنوان مکانیزمی برای حمایت از رشد سالم کودک و سلامت روان هدف قرار می دهد. هر زمان که ممکن است در تنظیمات مراقبت اولیه کودکان ارائه می شود و می تواند به شناسایی مداخلات سلامت رفتاری و سایر مسائل مربوط به سلامت رفتاری، ارجاع به خدمات و کمک به راهنمایی رابطه والد-کودک یا مراقب-کودک کمک کند. مراقبت دیادیک رویکردهای تیمی را برای برآوردن نیازهای خانواده، از جمله رسیدگی به نگرانی‌های مربوط به سلامت روان و حمایت اجتماعی، تقویت می‌کند و ارائه مراقبت‌های پیشگیرانه کودکان را گسترش و بهبود می‌بخشد.
   • اتحاد خانواده درمانی حداقل برای دو نفر از اعضای خانواده را در صورت لزوم پزشکی پوشش می دهد. .
   • خانواده درمانی نوعی روان درمانی است که تحت پوشش مزایای خدمات سلامت روان غیرتخصصی Medi-Cal (NSMHS) از سال 2020، جلسات خانواده درمانی، که باید حداقل دو عضو خانواده داشته باشند، به پویایی خانواده پرداخته و به وضعیت روانی و رفتار(ها) مربوط می شود. ). بر بهبود روابط و رفتارها در خانواده و بین اعضای خانواده، مانند بین کودک و والدین یا مراقبان تمرکز دارد.
   • نمونه هایی از خانواده درمانی عبارتند از:
     • روان درمانی کودک-والد (سنین 0 تا 5 سال)
     • درمان تعاملی کودک والدین (سنین 2 تا 12 سال)
     • زوج درمانی شناختی-رفتاری (بزرگسالان)
   • لینک APL: APL 22-029

9. DHCS APL 22-031: خدمات دولا

• از 1 ژانویه 2023، اتحاد خدمات دولا را برای اعضای قبل از تولد، پری ناتال و پس از زایمان پوشش می دهد.
• خدمات Doula را می توان به صورت مجازی یا حضوری با مکان هایی در هر محیطی از جمله، اما نه محدود به، خانه ها، بازدیدهای اداری، بیمارستان ها یا مراکز تولد جایگزین ارائه کرد.
• اتحاد خدمات دولا را پوشش می دهد تا شامل حمایت شخصی از افراد و خانواده های باردار در طول بارداری، زایمان و دوره پس از زایمان باشد.
• برای واجد شرایط بودن برای خدمات doula، و تحت پوشش مراقبت مدیریت شده Medi-Cal، یک ذینفع باید واجد شرایط Medi-Cal باشد، در Alliance ثبت نام کرده باشد، و یک توصیه برای خدمات doula از یک پزشک یا سایر پزشکان دارای مجوز داشته باشد.
• ارائه‌دهندگان Doula باید شرایط و صلاحیت‌ها (به عنوان مثال، مسیر آموزش/تجربه، ادامه تحصیل، و غیره) را مطابق با APL 22-031 که در زیر ذکر شده است، داشته باشند.
  • لینک APL: APL 22-031
  • سیاست اتحاد: 300-4045 - الزامات دولا

10. DHCS APL 22-032: تداوم مراقبت

• ذینفعانی که به طور اجباری از Medi-Cal FFS برای ثبت نام به عنوان اعضای اتحاد یا انتقال از اتحاد با قراردادهای منقضی یا خاتمه یافته به یک طرح بهداشتی جدید در تاریخ 1 ژانویه 2023 یا پس از آن، این حق را دارند که درخواست تداوم مراقبت با ارائه‌دهندگان را داشته باشند. مطابق با قوانین فدرال و ایالتی و قرارداد طرح سلامت، به استثنای برخی موارد.
  • لینک APL: APL 22-032
  • سیاست اتحاد: 404-1114 تداوم مراقبت

سوالات؟

لطفاً با نماینده روابط ارائه دهنده خود تماس بگیرید.

از 24 مارس 2023، الزامات Medi-Cal Rx PA برای NCPDP Reject CODE 75 احیا شد

از 24 مارس 2023، Medi-Cal Rx اولین بار از یک سری افزایش سیاست گذار را برای کلاس های درمانی استاندارد (STC) برای ذینفعان 22 سال و بالاتر (فاز III، بالابر 1) آغاز خواهد کرد. الزامات مجوز قبلی (PA) مجدداً برقرار خواهد شد NCPDP رد کد 75 - مجوز قبلی مورد نیاز است.

برای جزئیات کامل، لطفا بررسی کنید اطلاعیه 23 فوریه از DHCS.

همچنین می توانید در مورد بازگرداندن Medi-Cal به روز باشید صفحه وب Medi-Cal Rx Education and Outreach.

** HIC3 های فهرست شده در STC های 07، 47 و 48 قرار می گیرند. سایر داروهای موجود در این STC ها تحت تأثیر این لیفت انتقالی قرار نمی گیرند. برای جزئیات بیشتر به فهرست NDC تایید شده Medi-Cal Rx مراجعه کنید.

نحوه ارسال یک PA برای تغییرات P3/L1

اگر یک ذینفع در حال حاضر دارویی را در STCها دریافت می کند که تحت تأثیر P3/L1 همانطور که در جدول بالا ذکر شده است، موارد زیر را برای آماده شدن برای بازنشستگی سیاست گذار در نظر بگیرید:

1. اگر از نظر بالینی مناسب است، درمان‌های تحت پوششی را در نظر بگیرید که ممکن است به مجوز قبلی (PA) نیاز نداشته باشند.
   منابع:
   • فهرست داروها و فهرست محصولات تحت پوشش قرارداد Medi-Cal Rx                         
   • فهرست NDC تایید شده Medi-Cal Rx
   • به برنامه ePrescribing خود مراجعه کنید.

2. اگر تغییر در درمان مناسب نیست، درخواست های PA را از 24 فوریه 2023 ارسال کنید. روش های ارسال:
   • CoverMyMeds®
   • پورتال ارائه دهنده امن Medi-Cal Rx
   • تراکنش NCPDP P4
   • فکس یا پست

منابع اضافی

• Medi-Cal Rx بازگرداندن مجوزهای قبلی و بازنشستگی سیاست گذار: فازهای II، III، و IV

سوالات؟

با مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx به شماره 800-977-2273 (در دسترس است 24/7) تماس بگیرید یا به Medi-Cal Rx Education & Outreach ایمیل بزنید. MediCalRxEducationOutreach@magellanhealth.com