نرخ هدفمند Medi-Cal افزایش می یابد

از دسامبر 2024، برخی از ارائه دهندگان ممکن است تغییراتی را در ادعاهای خود به دلیل افزایش نرخ هدفمند DHCS (TRI) مشاهده کنند. این مربوط به APL 24-007، که نرخ های پرداخت را برای برخی خدمات و انواع ارائه دهندگان به حداقل 87.5 درصد از پایین ترین نرخ محلی مدیکر ویژه کالیفرنیا افزایش می دهد. هدف این تغییرات رسیدگی به نابرابری ها، اطمینان از دوام مالی ارائه دهندگان و بهبود کیفیت کلی مراقبت و دسترسی اعضای Medi-Cal است.

TRI تخفیف‌های پرداخت ارائه‌دهنده AB 97 قابل اجرا را حذف می‌کند و هرگونه پرداخت پیشنهادی 56 قابل اجرا را شامل می‌شود.

اتحاد موظف است اطمینان حاصل کند که ارائه دهندگان شبکه، همانطور که در تعریف شده است APL 19-001، برای خدمات قابل اجرا کمتر از TRI دریافت نکنید. TRI برای ارائه دهندگان غیر قراردادی یا ارائه دهندگانی که تحت یک نامه موافقت نامه فعالیت می کنند اعمال نمی شود. در صورت تضاد بین این اطلاعیه و قانون ایالتی و/یا دستورالعمل DHCS، اتحاد برنامه‌ریزی می‌کند تا از قوانین ایالتی و/یا دستورالعمل‌های DHCS، در صورت لزوم پیروی کند.

می توانید در مورد آن بخوانید متن کامل APL 24-007 در وب سایت ما.

TRI از کدام نوع ارائه دهنده سود می برد؟

ویژگی های این افزایش ها می تواند متفاوت باشد.

اتحاد در حال تکمیل ارزیابی خود از چگونگی تأثیر TRI بر نرخ سرانه پزشک مراقبت های اولیه (PCP) است. بازپرداخت هزینه خدمات (FFS) مطابق با TRI در صورت لزوم تنظیم می شود. در حالی که ارائه دهندگان مرکز بهداشت فدرال واجد شرایط (FQHC) یا مرکز بهداشت روستایی (RHC) از TRI تحت سیستم Medi-Cal FFS مستثنی هستند، اتحاد تضمین خواهد کرد که بازپرداخت FFS به ارائه دهندگان FQHC/RHC کمتر از نرخ های TRI در صورت لزوم نباشد.

برای اطلاعات در مورد ارسال ادعاها به اتحاد یا درخواست تجدیدنظر در صورت‌حساب، لطفاً با بخش ادعاهای اتحاد به شماره 5503-430-831 تماس بگیرید.

جزئیات پیاده سازی

اجرای پرداخت های اتحاد مطابق با TRI در نوامبر 2024 آغاز خواهد شد.
ارائه‌دهندگانی که ادعاهای کاملی را با تاریخ ارائه خدمات از اول ژانویه 2024 ارسال کرده‌اند، باید در دسامبر 2024 تعدیل‌های پرداخت را دریافت کنند. برای تسهیل این فرآیند پرداخت عطف به ماسبق نیازی به اقدام دیگری از سوی ارائه‌دهندگان نیست.

اتحاد بخشی از تنظیمات بازپرداخت را در قالب الکترونیکی در اختیار مشاوره حواله ارائه دهندگان واجد شرایط قرار می دهد. این فهرست شامل اطلاعاتی برای ارائه‌دهندگان می‌شود تا ارزش تعدیل را برای هر ادعای خدمات واجد شرایط یا هر عضو اختصاص‌یافته، در صورت لزوم، که تعدیل پرداخت دوره تطبیق برای آن انجام شده است، شناسایی کنند. جزئیات بیشتر تحت کدهای دلیل تعدیل ادعاها (CARC) برای بخش TRI موجود است.

اصلاحات، اختلافات و تجدید نظر

تاثیر پرداخت پیشنهاد 56

پرداخت‌های اضافی خدمات پزشک پیشنهاد 56 (Physician Prop 56) در زمان‌بندی هزینه‌های TRI گنجانده شد، و در صورت لزوم توسط DHCS از 1 ژانویه 2024 بازنشسته شد. پرداخت اضافی Physician Prop 56 را دریافت نکنید.

با این حال، در جایی که مبلغ Physician Prop 56 برای یک کد خاص به اضافه نرخ قراردادی ارائه‌دهنده بالاتر از TRI باشد، اتحاد تصمیم گرفته است تا اطلاع ثانوی داوطلبانه به پرداخت مبلغ Physician Prop 56 ادامه دهد.. این مبلغ اکنون در کل مبلغ پرداختی برای ادعای کد مربوطه برای ادعاهای FFS لحاظ خواهد شد.

FQHC و RHC از برنامه DHCS Physician Prop 56 کنار گذاشته شدند و این پرداخت عبوری را دریافت نکردند. با این حال، برای اطمینان از اینکه بازپرداخت FQHC و RHC کمتر از سطح و میزان پرداختی نیست که اتحاد برای خدمات مشابه در صورت ارائه توسط ارائه‌دهنده غیر FQHC یا RHC انجام می‌دهد، اتحاد اکنون چنین مبالغی را به ارائه‌دهندگان FQHC و RHC پرداخت خواهد کرد. تا اطلاع ثانوی برنامه های Prop 56 برای 1166 خدمات رشد، 1148 برنامه ریزی خانواده، 1154 (A) غربالگری تجربیات نامطلوب دوران کودکی، یا 1176 (AB) Hyde (خدمات سلامت زنان) (کدهای CPT 59840 و 59841) در حال حاضر تحت تأثیر TRI نیستند.

پرداخت مطالبات تحت TRI

FFS ادعا می کند

Alliance بیشتر از نرخ قرارداد ارائه دهنده به اضافه مبلغ Physician Prop 56 (در صورت لزوم، تا اطلاع ثانوی) یا نرخ TRI را پرداخت می کند (نمونه هایی را در جدول زیر ببینید).
مبالغ قبلی Physician Prop 56 (در صورت لزوم، تا اطلاع ثانوی) با ادعای FFS پرداخت می شود و به طور جداگانه پرداخت نمی شود.

مرحله 1: محاسبه نرخ قرارداد فعلی + مقدار Physician Prop 56

مرحله 2: مقدار برنامه هزینه TRI را تعیین کنید

مرحله 3: با استفاده از مبلغ بیشتر از مراحل 1 و 2 پرداخت کنید

مثال 1

مبلغ صورتحساب = $50

نرخ قراردادی = $36

اجاره دهنده = $36

Physician Prop 56 مقدار = $44

مجموع = $80

نرخ TRI = $82.02

اتحاد نرخ TRI را پرداخت خواهد کرد زیرا نرخ TRI بیشتر از نرخ قراردادی به اضافه مبلغ Physician Prop 56 است.

($82.02 > $80).

ادعا شامل CARC 172 است که نشان می دهد با نرخ TRI پرداخت شده است.

مثال 2

مبلغ صورتحساب = $105

نرخ قراردادی = $90.40

اجاره دهنده = $90.40

Physician Prop 56 مقدار = $44

مجموع = $134.40

نرخ TRI = $82.02

اتحاد نرخ قراردادی به اضافه مبلغ Physician Prop 56 را پرداخت خواهد کرد زیرا این کل از نرخ TRI بیشتر است.

($134.40 > $82.02)

ادعا شامل CARC 144 است که نشان می دهد به نرخ قراردادی به اضافه مبلغ Physician Prop 56 پرداخت شده است.

ادعاهای سرجمعی

تا اطلاع ثانوی، ارائه دهندگان به دریافت هزینه جداگانه Physician Prop 56 علاوه بر سرانه، در صورت لزوم، ادامه خواهند داد.

در مواردی که FQHC یا RHC سرانه پرداخت می‌شود، آنها شروع به دریافت پرداخت Physician Prop 56 ذکر شده در بالا می‌کنند (تا اطلاع ثانوی) علاوه بر هزینه‌هایی که تحت برنامه DHCS Physician Prop 56 واجد شرایط نبودند.

کدهای دلیل تعدیل ادعاها (CARC) برای TRI

ارائه دهندگان می توانند کدهای CARC زیر را برای راحتی خود در مشاوره حواله (RA) خود ارجاع دهند.

خط ادعای واجد شرایط TRI	CARC	شرح
خط ادعا با نرخ TRI پرداخت می شود.	172	پرداخت در صورت انجام/صورتحساب توسط ارائه‌دهنده این تخصص تنظیم می‌شود.
خط ادعای پرداخت شده به نرخ قراردادی به اضافه مبلغ Physician Prop 56.	144	تعدیل انگیزه، به عنوان مثال محصول/خدمت ترجیحی.
خط ادعا فقط با نرخ قراردادی پرداخت می شود (بدون مبلغ Physician Prop 56 برای کد).	n/a	هیچ CARC برای این سناریو وجود ندارد.

اتحاد به‌طور خودکار نرخ TRI را به‌روزرسانی می‌کند. ارائه دهندگان باید اطمینان حاصل کنند که هرگونه ادعای ارسالی منعکس کننده هزینه های معمول و متعارف آنها باشد.

Alliance پرداخت کننده کلیه خدمات TRI است که به اعضای Alliance Medi-Cal ارائه می شود که خدمات بهداشت روانی غیرتخصصی نیستند. خدمات بهداشت روانی غیر تخصصی ارائه شده به اعضای اتحاد توسط Carelon پرداخت می شود.

سوالات؟

اگر در مورد الزامات TRI یا برنامه به طور کلی سؤالی دارید، لطفاً با نماینده روابط ارائه دهنده خود به شماره 831-430-5504 تماس بگیرید.

اگر سؤال خاصی در مورد ادعاهای خود و TRI دارید، لطفاً با:

Carelon در 855-765-9700 برای سوالات ادعاهای سلامت روان غیر تخصصی.
بخش ادعاهای اتحاد به شماره 831-430-5503 برای سایر سؤالات مربوط به ادعاهای مربوط به TRI.

منابع و پشتیبانی

با خدمات ارائه دهنده تماس بگیرید

عمومی	831-430-5504
ادعاها سوالات صورتحساب، وضعیت ادعاها، اطلاعات کلی ادعاها	831-430-5503
مجوزها اطلاعات یا سوالات مجوز عمومی	831-430-5506
وضعیت مجوز بررسی وضعیت مجوزهای ارسال شده	831-430-5511
داروخانه مجوزها، اطلاعات عمومی داروخانه یا سوالات	831-430-5507