برای انطباق با الزامات وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS)، ادعاهای بستری فقط باید برای خدماتی که در تاریخ بیانیه ثبت شده اند صورتحساب دریافت کنند. کدهای مربوط به قبل یا بعد از تاریخ صورتحساب به اشتباه صورتحساب می‌شوند.
کدهایی که باید در تاریخ بیانیه یا در آن قرار گیرند عبارتند از: وقوع، رویه اصلی و سایر رویه ها. اگر تاریخ هر کد صورتحساب بین تاریخ‌های دوره صورتحساب قرار نگیرد، ادعا به اشتباه تکمیل شده است. نمونه‌های فرم ادعای ادعای UB-04 نسخه‌ای صحیح را در زیر ببینید.
نسخه چاپی UB-04، فیلد 6: دوره پوشش بیانیه
تاریخ شروع و پایان خدمات کل دوره تحت پوشش ادعا را در قالب MMDDYY وارد کنید. برای خدمات ارائه شده در یک روز، تاریخ ارائه خدمات را به عنوان تاریخ "از" و "از طریق" وارد کنید. هر کد دیگری که در مورد ادعا ارسال می شود، باید در یا در بیانیه باشد، تاریخ های دوره را پوشش می دهد.
ارسال الکترونیکی: 837I Loop 2300، بخش DTP با واجد شرایط 434.
نسخه چاپی UB-04، فیلدهای 12-13: پذیرش / تاریخ شروع مراقبت و ساعت پذیرش
تاریخ پذیرش برای خدمات بستری را وارد کنید. با فرمت MMDDYY وارد کنید. روزی که بیمار رسماً به عنوان بستری بستری می شود به عنوان اولین روز بستری محسوب می شود. این نباید تغییر کند.
ساعت پذیرش را به صورت زیر وارد کنید: دقایق را حذف کنید و ساعت پذیرش/ترخیص را به فرمت 24 ساعته (00 تا 23) تبدیل کنید (مثلاً 3 بعد از ظهر = 15)
ارسال الکترونیکی: 837I Loop 2300، بخش DTP با واجد شرایط 435.
نسخه چاپی UB-04، فیلدهای 31-34: کدهای وقوع و تاریخ
کد و تاریخ مرتبط را با توجه به رویداد مهم مربوط به ادعا که ممکن است بر پردازش پرداخت کننده تأثیر بگذارد، وارد کنید.
نسخه چاپی UB-04، فیلدهای 35-36: کدهای بازه وقوع و تاریخ
کد و تاریخ‌های مرتبط را که رویداد مربوط به پرداخت خسارت را مشخص می‌کند وارد کنید.
نسخه چاپی UB-04، فیلد 74: کد و تاریخ رویه اصلی
کد ICD-10-CM برای رویه اصلی و تاریخ انجام.
نسخه چاپی UB-04، فیلدهای 74a – 74e: سایر کدهای رویه و تاریخ
کدهای رویه و تاریخ ICD-10-CM را برای حداکثر 5 رویه اضافی وارد کنید.
اگر سؤالی دارید یا به اطلاعات بیشتری نیاز دارید، لطفاً با بخش ادعاهای اتحاد به شماره (800) 700-3874، داخلی تماس بگیرید. 5503.
