فرم ارجاع اعضای مدیریت مراقبت پیشرفته جوانان (سن 20 سال و کمتر)

مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM) یک مزیت رایگان برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal است.

ECM به کودکان و نوجوانانی که با چالش‌های جدی در زمینه سلامت، سلامت روان یا اجتماعی مواجه هستند، کمک می‌کند. این فرم به ما کمک می‌کند تا در مورد واجد شرایط بودن عضو تصمیم بگیریم. این به این معنی نیست که شما خدمات دریافت خواهید کرد.

مشارکت انتخاب شماست. اطلاعات شما خصوصی است و فقط با کارکنانی که به مراقبت از شما کمک می‌کنند به اشتراک گذاشته می‌شود.

اگر برای پر کردن این فرم به کمک نیاز دارید، با ما تماس بگیرید. 800-700-3874.

ما به زبان شما کمک رایگان ارائه می‌دهیم. تماس بگیرید 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 یا 711).